肝癌微波消融治療海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入血管外科張名林孫剛MWA：將特制微波針，經(jīng)皮穿刺到腫瘤中心區(qū)域，在微波針頭端的“微波爐”釋放的高頻磁場(chǎng)可以使周圍的偶極性分子高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并摩擦升溫，從而使組織凝固、脫水壞死，到達(dá)治療的目的。微波消融MicroWaveAblation微波消融治療的機(jī)制腫瘤組織由于富含水分（水是吸取微波的最佳介質(zhì)）及相對(duì)乏氧致ｐＨ值減少等特點(diǎn)，較正常組織對(duì)熱更敏感，MWA技術(shù)運(yùn)用微波的熱效應(yīng)，在影像技術(shù)引導(dǎo)下，將植入式微波天線插入到腫瘤組織中在極短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生65℃-100℃的局部高溫，使腫瘤組織發(fā)生完全凝固性壞死，從而到達(dá)腫瘤原位滅活或局部根除的目的，而周圍正常組織不受損傷或損傷較小。微波消融的過去與發(fā)展20世紀(jì)70年代，微波技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)中斷血和組織切割[1]。90年代微波消融才初次被應(yīng)用于腫瘤的治療中，1994年日本關(guān)西醫(yī)科大學(xué)ToshihitoSeki專家采用微波消融治療原發(fā)性肝癌[2]。1996年中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院董寶瑋專家與航天工業(yè)總企業(yè)共同研究超聲引導(dǎo)微波凝固治療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)微波熱場(chǎng)的球形調(diào)控，對(duì)于直徑5.0cm以內(nèi)的肝腫瘤實(shí)現(xiàn)了一次性原位整體滅活[3]。從此微波消融治療作為一種新的局部治療手段進(jìn)入到腫瘤的治療中。[1]HornbackNB,ShupeR,ShidniaH,etal.RadiationandMicrowaveTherapyintheTreatmentofAdvancedCancer\r,1[J].Radiology,1979,130(2):459-464.[2]王洪武，楊仁杰．腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，：285—287．[3]董寶瑋,梁萍,于小玲,等.超聲引導(dǎo)下微波治療肝癌的試驗(yàn)研究及臨床初步應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1996(2):87-91.微波消融的過去與發(fā)展第一代微波天線：1994年日本seki發(fā)明，消融治療過程中存在針桿溫度高，易導(dǎo)致穿刺道周圍組織及皮膚的嚴(yán)重?fù)p傷；消融灶拖尾嚴(yán)重、消融范圍??；消融天線不能直接穿刺等局限性。第二代微波天線：伴隨水冷循環(huán)技術(shù)的出現(xiàn)，明顯減少了微波消融天線針桿的溫度，使得天線更好的匹配高功率發(fā)射源；水冷循環(huán)使得針桿周圍碳化減少，改善消融形態(tài)，明顯增大消融范圍。不過第二代微波消融天線穿刺仍然需要穿刺針引導(dǎo)，并且不可以承受較大的微波輸出功率。第三代微波天線：硬質(zhì)裂縫式微波消融天線。第三代微波消融天線，克服了前兩代微波消融天線需要穿刺針引導(dǎo)穿刺的局限性，能直接經(jīng)皮穿刺進(jìn)入實(shí)質(zhì)臟器的腫瘤組織內(nèi)，同步具有了愈加高效的水冷循環(huán)系統(tǒng)。范衛(wèi)君,葉欣.腫瘤微波消融治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,.圖示微波功率60W、8分鐘｝2cm3cm5cm2cm消融治療基本原則消融范圍應(yīng)至少包括5mm的癌旁組織，以獲得安全范圍邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型肝癌或轉(zhuǎn)移癌，在臨近肝組織及構(gòu)造條件許可的狀況下，提議合適擴(kuò)大消融范圍臨近心膈、胃腸、膽囊的腫瘤建立個(gè)體化治療方案及方略對(duì)于血供豐富的腫瘤，可以考慮先TACE或凝固阻斷重要滋養(yǎng)血管，再消融腫瘤，以提高滅活效果中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.8熱消融的特點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小療效確切、恢復(fù)快可反復(fù)多次行對(duì)復(fù)發(fā)及多發(fā)病灶適用對(duì)直徑≤5cm的病灶可到達(dá)局部根治腫瘤壞死清除過程中刺激機(jī)體抗腫瘤免疫克制腫瘤生長(zhǎng)熱消融的特點(diǎn)消融治療與免疫的有機(jī)結(jié)合消融治療可以增長(zhǎng)機(jī)體的抗腫瘤免疫[1]，部分接受消融治療的患者甚至可以觀測(cè)到“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”的發(fā)生。目前研究認(rèn)為消融治療增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫的重要機(jī)制為：1)熱消融治療后局部腫瘤組織壞死可以引起炎癥反應(yīng)和危險(xiǎn)信號(hào)如熱休克蛋白的釋放；2)增進(jìn)壞死腫瘤組織內(nèi)和附近微環(huán)境內(nèi)樹突細(xì)胞的募集和活化；3)激活特異性抗腫瘤免疫，包括CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞的活化以及抗體的產(chǎn)生，進(jìn)而增進(jìn)局部腫瘤細(xì)胞的清除，控制遠(yuǎn)處的腫瘤微小轉(zhuǎn)移灶和建立長(zhǎng)期的抗腫瘤免疫記憶[2]。然而消融自身對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)整作用仍較為微弱，單一的消融治療誘發(fā)的免疫作用有限，局限性認(rèn)為機(jī)體提供全面的抗腫瘤保護(hù)作用。怎樣擴(kuò)增其誘發(fā)的免疫作用，聯(lián)合免疫治療是目前研究的熱點(diǎn)。[1]黃巧勝,許林鋒.肝癌微波消融后的機(jī)體免疫功能變化[J].影像診斷與介入放射學(xué),(4):330-334.[2]AbhinavHumar?,BeisselJ,CrotteauS,etal.Delayedsplenicarteryocclusionfortreatmentofestablishedsmall-for-sizesyndromeafterpartiallivertransplantation?[J].LiverTransplantation,,15(2):163-168.在我國(guó)《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范》()中，對(duì)于I期患者消融治療與外科手術(shù)切除具有相似地位[1]。在原發(fā)性肝癌中，消融治療已成為繼手術(shù)切除和TACE治療之后的第三大治療手段。最新CSCO肝癌指南中，射頻、冷凍、無水酒精和微波消融等已被推薦為肝癌局部治療的手段，其中對(duì)于I期患者，微波消融為IA級(jí)推薦[2]。[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.[2]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)原發(fā)性肝癌診斷指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,內(nèi)容I級(jí)專家推薦II級(jí)專家推薦III級(jí)專家推薦消融治療手段RFA、MWA（1A類）CRA、PEI（1A類）HIFU、LSA（3類）臨床分期分層IIa單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；腫瘤結(jié)節(jié)≤3個(gè)、最大腫瘤直徑3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)；（1A類）直徑3~5cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，應(yīng)采用多點(diǎn)覆蓋或聯(lián)合TACE；2~3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌（2A類）Ib

肝癌臨床分期及治療路線圖

適應(yīng)癥單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數(shù)目≤5個(gè)，最大直徑≤3cm；無脈管癌栓、鄰近器官侵犯；肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科治療到達(dá)該原則；不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。禁忌癥腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；肝功能Child-PughC級(jí)，經(jīng)保肝治療無法改善者；治療前1個(gè)月內(nèi)有食管、胃底靜脈曲張破裂出血；不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常,有嚴(yán)重出血傾向者；頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；活動(dòng)性感染，尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等重要臟器功能衰竭；意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.不良反應(yīng)和并發(fā)癥皮膚燙傷局部疼痛轉(zhuǎn)氨酶短暫性升高腫瘤周圍殘留皮下硬結(jié)其他少見的并發(fā)癥：脂肪液化、血胸、腹腔出血、腫瘤壞死后局部膿腫、針道種植術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理1.平躺過床，縮小患者活動(dòng)范圍2.囑托患者絕對(duì)臥床休息24小時(shí)3.心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)12小時(shí)4.持續(xù)低流量吸氧12小時(shí)5.術(shù)后補(bǔ)液、護(hù)肝、護(hù)胃止吐等治療穿刺部位觀測(cè)與護(hù)理1.觀測(cè)穿刺部位有無滲血、腫脹，如有滲血者及時(shí)更換敷料，皮下血腫者繃帶加壓包扎2.觀測(cè)穿刺部位局部皮膚有無燙傷3.術(shù)后24小時(shí)常規(guī)予以更換傷口敷料飲食護(hù)理1.術(shù)后6小時(shí)禁食2.術(shù)后第1天進(jìn)普食，多飲水，少食多餐，忌生冷辛辣等刺激性食物3.觀測(cè)進(jìn)食后有無惡心、嘔吐等中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.微波消融療效評(píng)價(jià)腫瘤病灶在動(dòng)脈期均有強(qiáng)化，提醒消融失敗完全消融無消融部分消融肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏?；超聲造影體現(xiàn)為高回聲，動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提醒有腫瘤殘留。病例1術(shù)前術(shù)中術(shù)后即刻CT術(shù)后術(shù)后半年病例2術(shù)前造影腫瘤未見動(dòng)脈供血1個(gè)月后，腫瘤進(jìn)展消融術(shù)中術(shù)后病例3術(shù)前術(shù)中術(shù)后病例4術(shù)前