加強安全意識培養(yǎng)

防范醫(yī)療糾紛發(fā)生孫強三2011年9月侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法_醫(yī)療損害責(zé)任》重點法條知情告知責(zé)任加重病歷責(zé)任法律調(diào)整舉證責(zé)任不再倒置緊急處置權(quán)的行使如何免責(zé)條款利用如何進(jìn)行過錯推定用工替代責(zé)任轉(zhuǎn)移醫(yī)用產(chǎn)品首先賠付侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----知情同意責(zé)任加重侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重《病歷書寫規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。侵權(quán)責(zé)任法解讀知情告知責(zé)任加重《病歷書寫規(guī)范》第十條第二款：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

侵權(quán)責(zé)任法解讀如何防范？

-----加強溝通，留存證據(jù)侵權(quán)責(zé)任法解讀告知范圍及內(nèi)容1.病情

口頭告知重點有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）

診斷、病情變化、患者及近親在診療中應(yīng)配合的事宜（如全麻前絕對不能進(jìn)食）可能的預(yù)后，出院后關(guān)鍵需知等侵權(quán)責(zé)任法解讀告知范圍及內(nèi)容2.醫(yī)療措施

口頭告知重點有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）3.醫(yī)療風(fēng)險

口頭告知重點有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）4.需要實施手術(shù)：圍手術(shù)期相關(guān)事宜、替代醫(yī)療方案應(yīng)書面同意侵權(quán)責(zé)任法解讀告知范圍及內(nèi)容5.特殊檢查

書面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測、血管造影等）替代醫(yī)療方案6.特殊治療

書面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案侵權(quán)責(zé)任法解讀重點解讀1：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1.有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和治療；4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。———〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則〉（１９９４）侵權(quán)責(zé)任法解讀重點解讀2:替代醫(yī)療方案

在手術(shù)、特檢、特治（診療措施）前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明“替代醫(yī)療方案”這一點過去醫(yī)患溝通內(nèi)容中并未特別強調(diào)和指出（幾個方案供病人選擇）—兩害取其輕否則，患者可以以其喪失了選擇不同醫(yī)療方案機會為由提出訴訟，對醫(yī)療機構(gòu)帶來麻煩侵權(quán)責(zé)任法解讀例如先心患兒作心臟直視手術(shù)，經(jīng)鎖骨下靜脈置管進(jìn)行中心靜脈壓檢測和檢查①指征非常明確（必須作）②操作常規(guī)完善③操作者獲準(zhǔn)入并在操作中沒有違規(guī)操作

但此檢查存在醫(yī)療風(fēng)險如肺損傷氣胸、鎖骨下動脈損傷等，術(shù)前未清楚告知患者或家屬并獲取書面同意，一旦造成損害，醫(yī)方過錯。侵權(quán)責(zé)任法解讀醫(yī)療行為特點決定風(fēng)險客觀存在，無處不在患者本身體質(zhì)、經(jīng)濟能力甚至親屬決策疾病自然發(fā)展轉(zhuǎn)歸現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知局限藥物、血液制品、醫(yī)用器械缺陷合法告知意味著無法避免的風(fēng)險合理轉(zhuǎn)移是否具有當(dāng)然免責(zé)效力侵權(quán)責(zé)任法解讀

各種告知書－盡快修改告知內(nèi)容：增加－替代醫(yī)療方案告知對象：僅限于－本人，及以下配偶成年子女父母

侵權(quán)責(zé)任法解讀知情權(quán)侵權(quán)判例：與手術(shù)有關(guān)的最多見手術(shù)不論大小未告知可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥或嚴(yán)重后果未告知術(shù)中擴大手術(shù)范圍變更手術(shù)方式雖然有廣泛的描述，但缺乏針對性簽字者無法定權(quán)利侵權(quán)責(zé)任法解讀協(xié)和醫(yī)院：手術(shù)風(fēng)險見證制度攝像機前談風(fēng)險風(fēng)險高、療效不確定的大型、新型手術(shù)律師見證、光盤存檔效果顯著，患方對不良后果承受能力增強侵權(quán)責(zé)任法解讀患方拒絕簽字處理醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----病歷責(zé)任法律調(diào)整侵權(quán)責(zé)任法解讀病歷責(zé)任法律調(diào)整

----病歷責(zé)任進(jìn)入基本法律極大強化病歷功能和作用：共3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）鑒定模式的改變注定病歷書寫責(zé)任重大病歷舉證：過錯推定原則證據(jù)三性：真實、合法、關(guān)聯(lián)侵權(quán)責(zé)任法解讀患方對病歷的抗辯病歷記錄前后不對應(yīng)病歷記錄與實際情況不符記錄存在遺漏病歷書寫形式要件不合法簽名不及時或錯簽、代簽無患方書面知情同意書侵權(quán)責(zé)任法解讀衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》主要修訂條款

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。急診留觀紀(jì)錄：重點紀(jì)錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向，搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄；門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄中輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。侵權(quán)責(zé)任法解讀因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。侵權(quán)責(zé)任法解讀手術(shù)前小結(jié)應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（手術(shù)安全核查記錄表）侵權(quán)責(zé)任法解讀特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----舉證責(zé)任不再倒置侵權(quán)責(zé)任法解讀舉證責(zé)任不再倒置舉證責(zé)任：“誰主張，誰舉證”第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

注意侵權(quán)及其結(jié)果的發(fā)生時間患方舉證責(zé)任承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----緊急處置權(quán)的行使侵權(quán)責(zé)任法解讀緊急處置權(quán)的行使第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施”李麗云事件在立法層面的體現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任法解讀對”不能取得”而采取措施的根本含義是保護(hù)患者的生命權(quán).

什么是”不能取得”(1)患者已不能自行決定(2)近親屬不在場又無法聯(lián)系(3)患方拒絕搶救(書面簽字)對“緊急情況”明確為”患者生命垂?！搬t(yī)方應(yīng)制定采取自主醫(yī)療措施的申報程序侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----免責(zé)條款如何利用侵權(quán)責(zé)任法解讀免責(zé)條款第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。侵權(quán)責(zé)任法解讀解讀:

1.本條充分考慮到醫(yī)療行為的實施必須有醫(yī)患配合的特點,在醫(yī)生真實全面告知后,“患方不配合符合診療常規(guī)的診療”(不使用合理關(guān)鍵的藥物,不作診療規(guī)范要求的重要檢查,病情需要且符合轉(zhuǎn)院條件而拒絕轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院,手術(shù)指征明確而拒絕手術(shù)等)2.”合理診療義務(wù)”

(1)搶救及時不拖延(2)急會診時間符合規(guī)范(3)值班人員在現(xiàn)場搶救(4)搶救符合規(guī)范(搶救技術(shù).搶救藥物.搶救設(shè)施及使用以及搶救記錄等)侵權(quán)責(zé)任法解讀例如疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴(yán)重腸粘連腸梗阻，又開第二刀，患方提出賠償。醫(yī)方認(rèn)為因患方不配合導(dǎo)致該結(jié)果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任查房，未進(jìn)行疑難病討論甚至沒有請外科會診等，這些錯誤也是導(dǎo)致延誤診斷，沒有充分理由說服患方配合診療，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法解讀患方不配合：及時記錄到病歷中不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀不遵守醫(yī)方建議，未及時隨診不同意醫(yī)方建議，拒絕/放棄治療在非急救情況下，拒絕繳費私自停藥、私自拔管、擅自離院外出不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物：飲酒不設(shè)立陪護(hù)，導(dǎo)致自殺、摔傷、墜床侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----如何進(jìn)行過錯推定侵權(quán)責(zé)任法解讀如何進(jìn)行過錯推定第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料偽造、篡改或者銷毀病歷資料侵權(quán)責(zé)任法解讀例三

心肺復(fù)蘇術(shù)沒有打開氣道之類的記錄例四搶救休克中沒有用氧之類的記錄侵權(quán)責(zé)任法解讀

例五某患兒住院十天，病情復(fù)雜，且危重，診斷未確定，醫(yī)治無效死亡—有損害

10天內(nèi)沒有一次科內(nèi)、院內(nèi)會診討論記錄，沒有一次疑難危重病討論記錄（違反核心制度）或缺主任查房（違反三級查房制度）侵權(quán)責(zé)任法解讀例六

一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l，檢驗科及時報告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)”作出解釋或復(fù)查或處理（沒有記錄能證明），報告后3小時，患者因呼吸又突然停止死亡。

有違反制度（臨床危急值應(yīng)答制度）有（死亡）損害有過錯推定侵權(quán)責(zé)任法解讀若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無必然因果關(guān)系.有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范;按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒有嚴(yán)重顱壓增高表現(xiàn);關(guān)鍵是死亡搶救中,在氣管插管時從氣管內(nèi)吸出食物殘渣.吸入嘔吐物窒息導(dǎo)致死亡(有搶救病史記錄)侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵權(quán)責(zé)任法》解讀----用工替代責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法解讀第三十四條用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。勞務(wù)派遣期間，被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)派遣的用工單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；勞務(wù)派遣單位有過錯的，承擔(dān)相應(yīng)的補充責(zé)任。用工替代責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法解讀《侵