中東呼吸綜合征病例

診斷方案（）冠狀病毒屬巢狀病毒目，冠狀病毒科冠狀病毒重要分為α，β、γ三個屬α，β屬僅對哺乳動物致病，γ屬重要引起鳥類感染冠狀病毒

20世紀60年代中期首次發(fā)現(xiàn)人類冠狀病毒，是一組能引起人和動物呼吸系統(tǒng)感染的病毒，是引起常見的流行性感冒的病原體之一。冠狀病毒人類冠狀病毒重要通過直接接觸分泌物或經(jīng)氣溶膠、飛沫傳播。也有證據(jù)表明可經(jīng)糞口途徑傳播人類冠狀病毒人類冠狀病毒感染一般體現(xiàn)為上呼吸道感染和/或消化道癥狀冠狀病毒引起的嚴重病例報道多見于嬰幼兒、老人和免疫功能低下的人群冠狀病毒也引起新生兒、嬰幼兒、小朋友和老年人的下呼吸道疾病和小區(qū)獲得性肺炎，包括流感樣疾病、慢性支氣管炎急性發(fā)作等冠狀病毒分布于全球。在溫帶氣候地區(qū)，冠狀病毒的呼吸道感染重要發(fā)生在冬季。秋季和春季會略有升高。新型冠狀病毒又稱類SARS病毒，與SARS病毒同屬一個家族，臨床癥狀嚴重程度類似。新型冠狀病毒與SARS（非經(jīng)典性肺炎）病毒屬同一家族，是一種新型冠狀病毒。新型冠狀病毒與SARS病毒并不相似，對應區(qū)段的核苷酸同源性為70~80%。新型冠狀病毒與蝙蝠冠狀病毒核苷酸序列有50~60%相似。（11月20日刊登新型冠狀病毒的研究成果表明，該病毒基因序列與蝙蝠體內(nèi)分離獲得的冠狀病毒最相近。）新型冠狀病毒一、序言MERS9月初次匯報了2例臨床體現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼匯報了多例該病病例。年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。RespiratorysyndromeintheMiddleEastMERS截至10月2日，全球共有21個國家合計匯報中東呼吸綜合征試驗室確診病例853例，死亡301例，病死率35.3%。部分國家出現(xiàn)匯集性疫情和醫(yī)務人員感染。根據(jù)目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，MERS病毒已具有有限的人傳染人的能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳染人的能力。二、病原學中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長約30kb。從基因組序列分析,與SARS基因組相似性為55%左右。二、病原學MERS受體分布人深部呼吸道組織。駱駝也許是人類感染的來源，但不排除蝙蝠或其他動物也也許是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學特性尚不完全清晰，病毒構造、性狀、生物學和分子生物學特性尚有待于深入的研究。三、流行病學※第1例，60歲（沙特人），6月6日左右發(fā)病，13日因嚴重肺炎在沙特吉達市醫(yī)院治療，后發(fā)展為急性腎功能衰竭，6月20日死亡※第2例，49歲（英國籍卡塔爾人），既往健康，今年9月3日發(fā)病，7日在卡塔爾多哈醫(yī)院治療，11日乘救護飛機抵英國，目前在倫敦一醫(yī)院ICU治療。發(fā)病前曾去過沙特麥加。中東呼吸綜合征4月-10月

疫情流行趨勢截止.10.2全球共確診853例，包括301例死亡病例。疫情共波及法國、德國、英國、意大利、西班牙、埃及、馬來西亞、美國、荷蘭、約旦、卡塔爾、沙特阿拉伯、英國、阿聯(lián)酋、意大利、突尼斯、阿曼、科威特、也門、黎巴嫩、伊朗等多種中東地區(qū)國家。疫情概況

新型冠狀病毒感染病例概況三、流行病學近期增長的病例重要集中在中東地區(qū)。由于我國與中東地區(qū)存在商務、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引起我國境內(nèi)大范圍播散的風險較低，但仍應當親密監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機制和病理

MERS的發(fā)病機制也許與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結合，還可同步與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結合。四、發(fā)病機制和病理

中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理重要體現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，也許存在過度炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中深入闡明。臨床癥狀潛伏期：WHO報道潛伏期為10天潛伏期：WHO報道潛伏期為10天潛伏期：早期癥狀：高熱，體溫39~40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀早期癥狀：高熱，體溫39~40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀早期癥狀：高熱，體溫39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀后期癥狀：迅速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能衰竭，特別是腎衰竭，甚至威脅生命后期癥狀：迅速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能衰竭，特別是腎衰竭，甚至威脅生命該病的潛伏期為2-14天左右。五、臨床體現(xiàn)和試驗室檢查（二）影像學體現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)不一樣的階段可體現(xiàn)為單側至雙側的肺部影像學變化，重要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。五、臨床體現(xiàn)和試驗室檢查（三）試驗室檢查。1.一般試驗室檢查。（1）外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細胞的減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。五、臨床體現(xiàn)和試驗室檢查2.病原學有關檢查。重要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為試驗室檢測的“金原則”；病毒核酸檢測可以用于初期診斷。提議在新冠狀病毒發(fā)病初期，留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中如下呼吸道標本陽性檢出率更高。五、臨床體現(xiàn)和試驗室檢查（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最佳采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最佳，且能迅速辨別病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得成果。（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，并且需要在指定級別（三級）的生物安全試驗室進行。六、臨床診斷

（一）疑似病例?；颊叻吓R床體現(xiàn)和流行病學史，但尚無試驗室確認根據(jù)。1.流行病學史。發(fā)病前14天內(nèi)在中東地區(qū)旅游或居住；或與疑似/臨床診斷/確診病例有親密接觸史。2.臨床體現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38°C）伴呼吸道癥狀。六、臨床診斷（二）臨床診斷病例。1．滿足疑似病例原則，僅有試驗室陽性篩查成果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2．滿足疑似病例原則，因僅有單份采集或處理不妥的標本而導致試驗室檢測成果陰性或無法判斷成果的患者。呼吸道樣本樣本種類：上呼吸道標本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。下呼吸道標本包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標本。六、臨床診斷（三）確診病例。疑似和臨床診斷病例具有下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征試驗室確診病例：1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。（四）無癥狀感染者無臨床癥狀，但具有試驗室確診根據(jù)4項之一者。七、鑒別診斷

重要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。八、治療

（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應住院治療；危重病例應盡早入ICU治療。轉運過程中嚴格采用隔離和防護措施。八、治療2.一般治療與親密監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，親密監(jiān)測病情變化。（2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時予以有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。八、治療3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用。4.抗菌藥物治療：防止盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監(jiān)測出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應用抗菌藥物。八、治療5.中醫(yī)中藥治療：根據(jù)中醫(yī)學“溫病、外感熱病、風溫肺熱病”等病證辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)證。主癥：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發(fā)熱惡寒，咳喘等。治法：解表宣肺，清熱利咽。推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀花、連翹、桔梗、黃芩等。八、治療（2）邪熱閉肺證。主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱宣肺，通腑解毒。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮、人參等。（3）正脫邪陷證。主癥：高熱或忽然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等