PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保門診管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保門診管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院醫(yī)保門診的所有科室、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用。堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室主任為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)?？?，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定并落實(shí)本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和工作流程。負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。審核醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、診療收費(fèi)等，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。負(fù)責(zé)醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和報銷工作，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對賬目，及時處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的問題。對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩褂?。收集、整理、分析醫(yī)保門診醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。3.科室醫(yī)保管理員各科室設(shè)立醫(yī)保管理員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的具體管理。其主要職責(zé)包括：協(xié)助醫(yī)保管理辦公室開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高本科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、診療收費(fèi)等的初審工作，確保本科室醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。對本科室醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，確保本科室醫(yī)保基金安全使用。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和報銷工作，及時反饋本科室醫(yī)保工作中存在的問題。三、醫(yī)保門診服務(wù)管理1.掛號與就診參保人員就診時，應(yīng)持本人有效身份證件和醫(yī)?？⊕焯枺瑨焯柸藛T應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，并按照醫(yī)保規(guī)定準(zhǔn)確錄入掛號信息。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問參保人員病情，進(jìn)行必要的檢查和診斷，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的診療項目、藥品目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)禁掛名住院、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.診療服務(wù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，合理確定診療方案，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。不得過度檢查、過度治療、濫用藥物，確保醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目編碼和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。開展醫(yī)保門診特殊病種診療服務(wù)的，應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，并做好相關(guān)記錄。3.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品。確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知參保人員自費(fèi)情況。藥品采購應(yīng)嚴(yán)格按照藥品集中采購規(guī)定進(jìn)行，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。加強(qiáng)藥品庫存管理，定期盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。4.醫(yī)療文書書寫醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)療文書應(yīng)包括門診病歷、診斷證明、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。醫(yī)療文書應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定的格式和內(nèi)容要求填寫，不得隨意涂改、偽造或隱匿醫(yī)療文書。四、醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算管理1.費(fèi)用審核醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、診療收費(fèi)等是否符合醫(yī)保規(guī)定。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與相關(guān)科室和人員溝通核實(shí)，并要求其限期整改。2.費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定和要求進(jìn)行，及時準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算費(fèi)用。結(jié)算費(fèi)用時，應(yīng)提供真實(shí)、完整的結(jié)算資料，包括門診病歷、診斷證明、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、收費(fèi)票據(jù)等。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對賬目，及時處理費(fèi)用結(jié)算中的問題。3.報銷管理參保人員在衛(wèi)生院醫(yī)保門診發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照醫(yī)保報銷政策進(jìn)行報銷。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)認(rèn)真審核參保人員的報銷資料，確保報銷金額準(zhǔn)確無誤。報銷費(fèi)用應(yīng)及時支付給參保人員，不得拖欠或截留。五、醫(yī)保門診信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的醫(yī)保門診信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的實(shí)時傳輸和共享。醫(yī)保門診信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時性。2.信息維護(hù)與管理醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)保門診信息系統(tǒng)中的參保人員信息、醫(yī)療服務(wù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等進(jìn)行維護(hù)和管理，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息安全管理規(guī)定，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。3.數(shù)據(jù)分析與利用醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)保門診醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。通過數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，采取有效措施加以改進(jìn)，提高醫(yī)保管理水平。六、醫(yī)保門診監(jiān)督檢查與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期對衛(wèi)生院醫(yī)保門診管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)算的日常監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時進(jìn)行處理。接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會各界的監(jiān)督檢查，對提出的意見和建議及時整改落實(shí)。2.考核制度建立醫(yī)保門診管理考核制度，對各科室及相關(guān)工作人員的醫(yī)保管理工作進(jìn)行考核評價?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、信息管理等方面?？己私Y(jié)果與科室及個人的績效掛鉤，對醫(yī)保管理工作成績突出者給予獎勵，對違規(guī)行為嚴(yán)重的科室及個人進(jìn)行處罰。七、醫(yī)保門診投訴處理1.投訴渠道設(shè)立醫(yī)保門診投訴電話和投訴郵箱，向社會公布投訴渠道，方便參保人員投訴舉報。在衛(wèi)生院顯著位置設(shè)置投訴意見箱，接受參保人員的書面投訴。2.投訴處理流程接到參保人員投訴后，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時進(jìn)行登記，并安排專人進(jìn)行調(diào)查處理。調(diào)查處理過程中，應(yīng)認(rèn)真聽取參保人員的意見和訴求，核實(shí)相關(guān)情況，依法依規(guī)進(jìn)行處理。處理結(jié)果應(yīng)及時