?國家根本藥物臨床應用指南??國家根本藥物處方集?

與合理用藥一、合理用藥的根本原那么1、正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治。2、注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止藥源性疾病。3、用藥個體化，由于個體差異導致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須監(jiān)測患者的血藥濃度變化及藥物反響，甚至根據(jù)藥物基因組學調整給藥方案，到達用藥個體化。

1合理用藥概述

藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時也可因為不良反響危害人類。

各國住院病人藥物不良反響發(fā)生率為10～20%，5%因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的11～26%。我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反響住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！

近年來,隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴重損害屢有報道。

“三素一湯〞：

抗生素激素維生素輸液

不合理用藥現(xiàn)象嚴重！

WHO對合理用藥的定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法〔給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程〕；這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起〔對患者和社會的費用最低〕。

合理用藥是藥物治療中的重要問題合理用藥是以當代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學和管理學等知識來指導用藥，使藥物治療到達平安、有效、經(jīng)濟的根本要求根本要素合理用藥既是一種行業(yè)標準，也是一個醫(yī)療行為準那么。WHO提出合理用藥的標準是：①處方的藥應為適宜的藥物。②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供給。③正確地調劑處方。④以準確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。⑤確保藥物質量平安有效。合理用藥的根本原那么：正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治。注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導致藥源性疾病發(fā)生。用藥個體化。由于個體差異而導致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須根據(jù)監(jiān)測患者的血藥濃度變化、藥物基因組學及藥物反響來不斷調整給藥方案，到達用藥個體化。

合理用藥的根本原那么：嚴格掌握適應證，防止藥物濫用而造成不良后果注意藥物相互作用〔包括體內及體外〕注意藥物不良反響根據(jù)藥物和其制劑的藥動學及藥效學特點，合理選擇〔高效、低毒〕和應用。包括合理的給藥途徑、恰當?shù)膭┝?、準確的給藥時間和間隔、適宜的療程等

合理用藥的內涵：正確的藥物恰當?shù)倪m應證恰當?shù)乃幤贰残Я?、平安、費用、適合〕恰當?shù)膭┝?、給藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男?0大促進合理用藥的國家措施：合理用藥的主要內容：1.根據(jù)藥效學知識選藥2.根據(jù)藥動學個體化給藥3.藥物治療的依從性4.特殊人群的用藥(老年、兒童、婦女、肝腎功能不全〕合理用藥并不能保證用藥絕對無風險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔最小的治療風險，支付合理的費用，保證患者的用藥平安。

4、嚴格掌握適應證，防止藥物濫用而造成的不良后果。5、注意藥物相互作用〔包括體內體外〕。6、注意藥物的不良反響。7、根據(jù)藥物及其制劑的藥動學和藥效學特點，合理選擇和應用。包括合理地給藥途徑、恰當?shù)膭┝?、準確的給藥時間和間隔、適宜的療程等。?指南?、?處方集?與合理用藥二、常見臨床用藥不合理的現(xiàn)象1、未強調給藥方案的科學合理劑量途徑次數(shù)療程?指南?、?處方集?與合理用藥2、對病人根本情況了解不夠，未強調個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人、新生兒、兒童、孕婦、哺乳期特殊病理狀態(tài)肝功能不全、腎功能不全、免疫功能缺陷?指南?、?處方集?與合理用藥老年人用藥的特點疾病的復雜性、合用的品種多、不良反響較多、病情的變化快小兒藥動學特點藥物酶系不成熟、腎發(fā)育不全，藥物排泄減少；胞外溶液量大，藥物消除慢；藥物與血漿蛋白的結合松，游離藥物多?指南?、?處方集?與合理用藥3、藥物不合理的相互作用：如理化配伍禁忌的藥物合用。藥理作用機制相同的藥物配伍。如，不同種類的藥物具有相同的毒副作用，聯(lián)合用藥時，會令毒副作用相加，毒性增強。頭孢拉定與腎毒性藥物〔氨基糖苷類、強利尿藥〕合用，增加腎毒性。藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。如，華法林是細胞色素P4501A2、2C9、2C19、3A4的底物，阿司匹林、紅霉素等增加抗凝作用，苯巴比妥、利福平、皮質激素等降低抗凝作用。遵循?指南?標準用藥明確診斷，制定恰當?shù)闹委煼桨负侠磉x擇藥物注意特殊人群的藥物使用注意藥物平安性正確的方法使用藥物做好患者用藥指導例1：支氣管哮喘【藥物治療】在哮喘嚴重程度不同分級下制定方案，明確β2受體沖動劑吸入劑、糖皮質激素、茶堿等藥物選擇、單次劑量、用藥頻次，以及糖皮質激素靜脈、口服用藥的時機，用法用量。間歇持續(xù)發(fā)作:β2受體沖動劑吸入劑輕度持續(xù)：糖皮質激素吸入劑+β2受體沖動劑吸入劑中度持續(xù)：糖皮質激素吸入劑↑+β2受體沖動劑吸入劑±茶堿類口服重度持續(xù)：糖皮質激素吸入劑↑+β2受體沖動劑吸入劑+激素+茶堿類靜滴遵循?指南?制定治療方案遵循?指南?注意藥物平安性例1：支氣管哮喘【本卷須知】例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】

抗菌藥物的使用：確認感染部位→分析致病菌／送檢→抗菌藥物選擇〔品種、給藥途徑〕→療程根據(jù)感染部位時間長短、患者年齡、有無根底疾病、病情嚴重程度等分析可能的致病菌，選擇抗菌藥物?基藥目錄?32種，不含抗結核藥、抗病毒藥。遵循?指南?合理選擇藥物(1)青壯年、無根底疾病患者：最常見病原茵是肺炎鏈球菌→阿莫西林／克拉維酸〔或阿莫西林〕±紅霉素〔阿奇霉素〕口服治療，也可用大劑量青霉素G，或頭孢唑林，靜脈滴注±紅霉素〔阿奇霉素〕口服治療；療程1～2周；〔2〕老年、有根底疾病、病情穩(wěn)定者;革蘭陰性菌明顯增加→可選用頭孢呋辛靜脈滴注±紅霉素〔阿奇霉素、克拉霉素〕、左氧氟沙星口服治療；療程1～2周；例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】

〔3〕慢性肺損傷患者，銅綠假單胞菌感染也不少見→頭孢他啶或哌拉西林+阿米卡星〔4〕吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥究赡苷?可加用克林霉素；〔5〕重癥肺炎患者:頭孢曲松或頭孢他啶十阿奇霉素靜脈滴注治療例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】

兒童、青少年多見【藥物治療】提示18歲以下未成年人忌用氟喹諾酮類藥物。遵循?指南?注意特殊人群的藥物使用例3.急性化膿性扁桃體炎

遵循?指南?正確使用藥物詳細介紹過敏試驗〔抗毒素的稀釋方法、注射量、觀察方法〕，常規(guī)方法〔注射部位、兒童/成人注射速度、注射前準備〕，脫敏注射法。過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍〔0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液〕，在前臂內側皮內注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。陽性反響，必須用脫敏法進行注射。如注射局部反響特別嚴重或伴有全身病癥，為強陽性反響，應防止使用抗毒素。如必須使用時，那么應采用脫敏注射，并做好搶救準備。無過敏史者或過敏反響陰性者，為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反響，再將全量注射于皮下或肌內。例4：破傷風抗毒素的使用方法兒童/成人預防用量、治療用量和使用方法不良反響處理預防用量:1次皮下或肌內注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢嚴重者可增加用量1～2倍。經(jīng)5～6日，如破傷風感染危險未消除，應重復注射。治療用量:第1次肌內或靜脈注射50000～200000IU，兒童與成人用量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時間，同時還可以將適量的抗毒素注射于傷口周圍的組織中。初生兒破傷風，24小時內分次肌內或靜脈注射20000～100000IU。例4：破傷風抗毒素的使用方法遵循?指南?做好患者用藥指導例如：奧沙利鉑—神經(jīng)毒性反響，遇冷易誘發(fā)。告知患者用藥期間禁用冷水及禁食涼冷食物。吸入激素—清水含漱咽部。多潘立酮—飯前15-30min服用?？诜F劑—忌與茶、鈣鹽、鎂鹽同時服用。......?處方集?提供藥物藥動學信息舉例1——頭孢曲松【藥代動力學】

口服不吸收，靜脈滴注或肌肉注射可被充分吸收。體內分布廣，可透過血腦屏障，并可進入羊水和骨組織。體內不經(jīng)生物轉化，以原形排出體外，約2／3量通過腎臟，1／3通過膽道排泄，因此在尿液和膽汁中濃度很高，消除半衰期6～8小時。頭孢曲松藥動學特點決定用藥1、用于腦膜炎2、雙通道排泄，輕度肝腎功能不全都可使用3、半衰期長，每天1次給藥。?處方集?提供藥物相互作用信息舉例2——辛伐他汀【藥物相互作用】1.與其它在治療劑量下對細胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物(如：環(huán)孢霉素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮)或貝特類調脂藥或煙酸合用時，導致橫紋肌溶解的危險性增高。2.中度提高香豆類抗凝劑的抗凝效果。早期應用抗凝血治療及并用辛伐他汀時應屢次檢查凝血酶原時間。當服用香豆類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時間后，仍推薦在固定的期間內繼續(xù)作凝血酶原時間的監(jiān)察。體外藥物相互作用—配伍藥動學藥物相互作用—吸收、分布、

代謝、排泄藥效學藥物相互作用—受體、遞質協(xié)同、拮抗藥物相互作用?處方集?提供藥物不良反響信息舉例3——順鉑【不良反響】1、腎毒性：主要損害腎近曲小管，劑量限制毒性。2、骨髓抑制：白細胞和〔或〕血小板減少，劑量相關3、耳毒性：耳鳴和高頻聽力減弱，多可逆。4、神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)損傷，運動失調、肌痛【本卷須知】1、化療前充分飲水，保持尿量2000～3000ml。注意血鉀、血鎂。2、防止腎毒性耳毒性藥物，氨基糖苷類、兩性霉素B。3、治療前后及過程，監(jiān)測全血計數(shù)、肝腎功能、聽神經(jīng)功能。?處方集?提供特殊人群的用藥信息兒童用藥劑量計算(總論)1、按體重計算：每次劑量=兒童體重x每次劑量／Kg如不能稱重，根據(jù)年齡估算。2、按體外表積計算：用于平安范圍窄，毒性較大的藥物，如抗腫瘤藥、激素。兒童體外表積=0.035(m2/kg)x體重+0.1〔m2〕劑量=兒童體外表積〔m2〕x每次劑量／m2或劑量=成人劑量x兒童體外表積〔m2〕/1.73m2?處方集?提供藥物禁忌證信息舉例4——克拉霉素【禁忌證】心臟病患者〔包括心律失常，心動過緩,Q-T間期延長,缺血性心臟病，充血性心力衰竭〕；電解質紊亂者禁用；孕婦禁用。

案例解析〔1〕診斷：急性咽炎上呼吸道感染急性化膿性扁桃體處方用藥：氨曲南

解析：氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效。適應癥不適宜

案例解析〔2〕診斷：內開放性顱腦損傷、顱骨骨折頭皮血腫、口唇挫裂傷處方：頭孢他啶預防使用遴選藥品不適宜

案例解析〔3〕診斷：社區(qū)獲得性肺炎處方：乳糖酸紅霉素1.8g+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液中含大量的氯離子可置換乳糖酸根離子，結合后形成溶解度比乳糖酸紅霉素溶解度小5倍的鹽酸紅霉素而沉淀。不能直接用含鹽輸液溶解。乳糖酸紅霉素滴注液的配制，應將乳糖酸紅霉素溶于10ml滅菌注射用水中，用力振搖至溶解，再用5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋為0.1%濃度緩慢靜脈滴注。用法不適宜

案例解析〔4〕診斷：脂血癥處方：辛伐他汀+血脂康〔0.6tid〕重復用藥血脂康為紅曲制劑，有效成分含洛伐他汀，1日合計洛伐他汀約24mg。洛伐他汀單藥成人常用量為1次10-20mg，1日1次二者均為他汀類藥物，合用可能增加“橫紋肌溶解、肝炎〞等嚴重不良反響發(fā)生風險

案例解析〔4〕2021年6月8日，由于肌肉損傷的風險增加，美國食品藥品監(jiān)管局〔FDA〕建議限制使用