新版《病歷書寫規(guī)范》要點解讀蘇琳2015-06-15修編原則以《病歷書寫規(guī)范》（2003年第1版）為藍本，依據(jù)原衛(wèi)生部相關要求，參考新版《臨床診斷學》等教科書，同時將原《病歷書寫規(guī)范若干問題的說明》中的部分內容補充到新版《規(guī)范》中增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》相關內容：病情評估，住院30天大查房，輸血規(guī)范，有創(chuàng)操作，器官移植，臨床路徑，檢驗檢查互認……增加“電子病歷”章節(jié)，從電子病歷的結構、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質控標準等方面提出規(guī)范性的要求（可參照衛(wèi)生部的相關標準）修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關內容等病歷書寫基本規(guī)則和要求1、病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。2、病歷書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。病歷書寫基本規(guī)則和要求3、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原紀錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完成。4、進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫基本規(guī)則和要求5、實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫(yī)師可不再寫入院紀錄，但必須認真書寫首次病程記錄。10、疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求病程記錄部分——第五章（共十四節(jié)）2003年1月第1版

2015年3月第2版

第一節(jié)病程記錄第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)手術前小結第八節(jié)手術記錄第九節(jié)手術后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄第十一節(jié)出（轉）院記錄第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)同意書第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求第一節(jié)病程記錄（新增內容較多）

第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)術前小結第八節(jié)手術記錄及手術安全核查第九節(jié)術后病程記錄

第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄

第十一節(jié)出院記錄

第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄

第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求首次病程錄

2.首次病程記錄系指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應當在患者入院后8小時內完成，注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分）。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能書寫入院記錄、首次病程錄進修醫(yī)生不能書寫首次病程錄首次病程錄—病例特點（1）病例特點：應當在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等首次病程錄—病例特點首次病程記錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對原始診斷資料的客觀綜述首次病程記錄是對原始診斷資料的主觀分析首次病程記錄資料必須來自原始診斷資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料首次病程錄—病例特點一般以性別、年齡、主訴和病程作為開始接著將病史特點和體格檢查發(fā)現(xiàn)綜合歸納為幾個方面或幾條。要體現(xiàn)病例特點和癥狀、體征之間的有機聯(lián)系和邏輯關系，把相關的癥狀和特點列在一起，切忌羅列或簡單地將病歷摘要的內容分列成條

重要的、有診斷及鑒別診斷意義的陰性病史、陰性體征應列入病例特點

重要的有診斷、鑒別診斷意義的治療反應應列入病例特點

重要的有診斷、鑒別診斷意義的個人史、家族史可列入病例特點

病例特點應該為后面的擬診討論作鋪墊，應該著重寫后面擬診討論中用得著的東西。與診斷、鑒別診斷無關的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體征、實驗檢查結果可不必列入病例特點不能千篇一律首次病程錄—擬診討論（2）擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，針對初步/入院診斷逐一列出相關的診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。具體問題具體對待

切記：不可書寫診斷明確，無需鑒別什么情況下要討論？首次病程錄—擬診討論擬診討論是患者入院后醫(yī)生對該病例特點、診斷治療要點難點的分析討論。擬診討論的核心是突出特點，抓住主要問題診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷是擬診討論的核心內容要有分析，要緊扣病例特點，寫出自己的臨床思維邏輯要有重點，要突出本病例應該考慮的主要鑒別診斷；不要撒大網(wǎng)，面面俱到不要單純照抄教科書上的鑒別診斷，而應具體問題具體分析首次病程錄—診療計劃

（3）診療計劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按醫(yī)療機構規(guī)定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明是否入組入臨床路徑。經治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時內，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名首次病程錄—診療計劃檢查計劃不要簡單地羅列一大串檢查項目，而應該有重點、有層次、有輕重緩急如何寫治療計劃取決于每個病例的情況◆如果診斷還不清楚，治療中有許多難點，一時不能作出決定，可在擬診討論中提出自己的觀點，而不必強求馬上訂出治療計劃，也不要寫“待請示上級醫(yī)師后決定”之類◆如果診斷明確，也不存在影響治療的復雜問題，則應寫出治療計劃或原則，并說明自己的理由

日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。新入院病人應連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（衛(wèi)生部原文+省要求）對精神科、康復科等?？撇∏榉€(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P規(guī)定的要求記錄病程記錄。舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者至少5天記錄一次。日常病程記錄新增內容：4.病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱簽字。舊版：4.病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并簽字。

日常病程記錄—科室大查房記錄

新增內容：（8）“對住院時間超過30天的患者每隔30天應有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護士長及相關人員，重點內容應對患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風險及預后等進行分析，并評價治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結的“診治經過”中記錄上述科室大查房相關內容，同時應在病程記錄居中位置寫明“階段小結及科室大查房記錄”，但階段小結不可以替代以科室為單位的大查房。”

日常病程記錄—科室大查房記錄日常病程記錄—搶救記錄

新增并修改內容：（9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險，需立即進行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱（職務）。詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等相關資料。日常病程記錄—輸血記錄

新增內容：（10）輸血記錄：病人需要輸血時，由經治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風險，與患方簽署輸血治療知情同意書。經治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果，記載有無輸血反應，患者在手術中有輸血者應在手術記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴休斪⑿Чu價的記錄。出院后門診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應用血液制品史。

日常病程記錄—有創(chuàng)診療操作記錄

新增內容：（11）有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術

(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內鏡診療操作等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名?！督K省手術分級管理目錄》（最新版）所列為手術者，仍按照手術管理制度書寫相關記錄。

日常病程記錄

新增內容：（15）重要的實驗室檢查結果或輔助檢查結果報告單在病人出院前尚未回報時，經治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗檢查結果回報后，經治醫(yī)師須將檢驗檢查結果報告單粘貼在病歷中。如其結果導致必須改變患者出院診斷、或對患者的后續(xù)治療有影響時，經治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收報告的實時日期據(jù)實補記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時，經治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應用電子病歷的醫(yī)療機構須按照其醫(yī)療機構相關管理規(guī)定如實修改電子文檔，以維護醫(yī)患雙方權益。

日常病程記錄—臨床路徑

新增內容：（17）臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知要求，經治醫(yī)師在患者入院完成病情評估后，對滿足診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機構臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目等條件的患者應當列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。

日常病程記錄—臨床路徑

當患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：①在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；②在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；④其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

日常病程記錄—臨床路徑

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當出現(xiàn)變異時，經治醫(yī)師應當及時將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機構的要求做好臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時將實施臨床路徑的情況記錄在病案首頁中（臨床路徑表單可由醫(yī)療機構指定的部門負責保管）

日常病程記錄—關于檢驗檢查結果互認

新增內容（18）同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認記錄：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2006〕32號文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2010〕91號文件、蘇衛(wèi)醫(yī)[2006]45號文件原江蘇省衛(wèi)生廳關于下發(fā)《關于開展醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗檢查互認工作的指導意見》的通知要求，各醫(yī)療機構按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認項目，內容包括醫(yī)學檢驗結果和醫(yī)學影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結果相對穩(wěn)定、費用較高的項目。醫(yī)學影像檢查中根據(jù)客觀檢查結果（膠片、打印圖像）出具報告的項目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學成像（PET、SPECT）等。

日常病程記錄—關于檢驗檢查結果互認

（18）同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認記錄：只要患者能提供同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像檢查結果報告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關醫(yī)院間應相互認可。認可醫(yī)院的經治醫(yī)師需對患者提供的被認可醫(yī)院出具的檢查資料進行閱讀、分析、診斷，必要時請本院醫(yī)師會診并出具會診報告。日常病程記錄—關于檢驗檢查結果互認

醫(yī)學影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過程中的動態(tài)觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關的項目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。由于此類檢查影響因素較多，對其結果是否認可由接診的臨床醫(yī)師確定，如檢查結果符合診斷資料的質量要求，一般不再復查。

經治醫(yī)師應將患者提供的被認可醫(yī)院出具的檢驗檢查結果報告單復印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實驗室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結果。

日常病程記錄—關于檢驗檢查結果互認有下列情形之一者可不列入互認范圍或不受互認限制：因病情變化，已有的檢驗、檢查結果難以提供參考價值的（如與疾病診斷不符合等）檢驗、檢查結果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大的檢驗、檢查項目意義重大的（如手術等重大醫(yī)療措施前）檢驗、檢查結果與病情明顯不符的急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下患者或其親屬要求做進一步檢查的。需再行檢驗、檢查的項目，應向病人或其親屬明確說明，征得其知情同意。

交接班記錄

新增內容：交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等（衛(wèi)生部原文）3．交班記錄應簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經過、手術患者的手術方式和術中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術，患者目前診斷，主要病情和存在問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項

會診申請和會診記錄

修改內容：1．會診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄內容包括簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應簡明扼要。緊急會診應在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。會診申請和會診記錄2．會診申請內容由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經科主任或主任醫(yī)師審簽并經醫(yī)務處（科）備案（新加的）5．（多科或多人的）會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間等，主持人審核簽名。申請會診醫(yī)師應在會診當日的病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況（衛(wèi)生部原文）6．常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場（舊版：24小時，“及時完成”），并在會診結束后即刻完成會診記錄（衛(wèi)生部原文）

疑難病例討論記錄刪減、修改內容：記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點、與會者討論要點、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。（l）疑難病例討論記錄系指對一周內確診困難或經常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論的記錄（2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員參加

（3）記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介，診治難點，與會者討論要點（討論目的）。具體討論意見及主持人總結意見（4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名

術前討論記錄

修改內容：（l）術前討論記錄系指因患者病情較重或手術難度較大及新開展的手術，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄（2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術分級管理規(guī)范（最新版）》的通知中的三、四級手術和特殊手術必須進行術前病例討論（急診手術可例外）

（3）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員（4）記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術前準備情況，手術指征，手術方式，手術體位、入路、切口，手術步驟，術中注意事項，預后估計，麻醉和術中及術后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結意見（5）記錄者簽名，主持人審閱并簽名

死亡病例討論記錄刪減、修改內容：②參加者發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗教訓及本病國內外診治進展等。具體討論意見及主持人小結意見。（舊版：綜述或按發(fā)言人分列均可）術前小結

修改內容：

對所有手術均須書寫術前小結。術前小結由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄書寫，但需在橫行適中位置標明“術前小結”（電子病歷中也可另立專頁）。內容包括：2．病歷摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征5．手術指征及病情評估：應結合病人病情提煉出本病例特點，列出其符合手術的指征

8．術前準備情況：術前病例討論有否進行，新開展手術、特殊手術的申請單是否審批，手術知情同意書是否簽訂，術前具體準備事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及注意事項等

(衛(wèi)生部原文)手術安全核查記錄

新增內容：

手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（衛(wèi)生部原文）必須按照衛(wèi)生部《手術安全核查制度》的規(guī)定步驟完成手術安全核查的內容及流程，按照要求依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格

刪除麻醉記錄及麻醉訪視記錄

刪減、修改內容1．麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另立專頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部內容）

麻醉記錄及麻醉訪視記錄修改內容：1.局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉記錄單。2.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫。3.麻醉記錄應內容完整，隨時記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號、縮寫及法定計量單位。4.麻醉記錄書寫內容及要求，具體內容參照《醫(yī)院麻醉科建設管理規(guī)范與操作常規(guī)》（第2版）

麻醉記錄及麻醉訪視記錄

刪減、修改內容：刪除了“麻醉前小結”

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。①內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、身高、體重、簡要病史及體格檢查、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內容）

麻醉記錄及麻醉訪視記錄

刪減、修改內容：

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對患者進行隨訪應達到72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時內完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內容+舊版）

出院記錄修改、刪除的內容：出（轉）院記錄改為出院記錄（5）出院診斷及各診斷的治療結果（治愈、好轉、未愈、其他）。刪除“或轉院診斷及轉院原因”

（6）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復診時間及應注意事項；刪除“或轉院時病情及注意事項”

（7）門診隨訪要求。

死亡記錄

修改內容：

1．死亡記錄指經治醫(yī)師對患者住院期間診療和搶救經過所作的記錄，應在患者死亡后及時完成（最遲不超過24小時）2．死亡記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標明“死亡記錄”；正頁歸檔，附頁交患者近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。3．死亡記錄由經治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師審簽。

4．記錄內容（1）患者姓名、性別、年齡