抗菌藥物的合理應用

630醫(yī)院藥劑科高建濤2021年5月主要內(nèi)容抗菌藥物合理使用的根本概念抗菌藥物的分類及作用特點感染性疾病如何選擇抗菌藥物合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定臨床案例分析一、根本概念抗菌藥物〔antibacterialagents〕對病原菌有抑制和殺滅作用，用于細菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥?？咕幬锸侵委熂毦愿腥咀钪饕氖侄?。根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥。臨床合理使用抗菌藥物是指醫(yī)務人員在預防、治療疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當?shù)膭┝颗c療程，在適當?shù)臅r間，通過適當?shù)慕o藥途徑用于人體，到達有效預防和治療疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關的損害?？咕幬锏倪x擇應依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點，同時要結合患者的生理、病理情況選擇用藥?？咕幬镏委熜詰玫母驹敲丛\斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應用指導原那么?抗菌藥的藥效學特點抗菌藥藥效學特點預測抗菌藥療效因素?內(nèi)酰胺類時間依賴性，無抗菌藥后效應>MIC的持續(xù)時間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，抗菌藥后效應CMAX/MICAUC/MIC糖肽類時間依賴性，抗菌藥后效應>MIC的持續(xù)時間合理應用的要點1.合理選用—類別、品種 重癥細菌感染，應猛擊。首先取相應部位標本作細菌培養(yǎng)和藥敏，并根據(jù)感染部位，推測可能致病菌，選用抗生素。2.合理使用—給藥方案 劑量，給藥途徑，給藥間隔，療程，注意毒副反響，并結合機體肝腎功能調(diào)整劑量。3.去除原發(fā)感染灶，如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包括營養(yǎng)支持，4.原發(fā)病的治療。胞漿內(nèi)胞漿膜細胞膜外

N-乙酰胞壁酸前體消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽二糖復合物直鏈十肽轉肽酶粘肽磷霉素

環(huán)絲氨酸↗

↘

萬古霉素

桿菌肽

N-乙酰胞壁酸抑制細胞壁粘肽合成的抗菌藥物喹諾酮類DNA旋轉酶利福霉素類依賴DNA的RNA多聚酶

抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷類蛋白質(zhì)合成全過程抑制藥四環(huán)素類30S亞基抑制藥氯霉素林可霉素類50S亞基抑制藥大環(huán)內(nèi)酯類藥代動力學特點intrinsicresistance

固有耐藥又稱天然耐藥,由細菌染色體基因決定,代代相傳。acquired

resistance獲得性耐藥,是指細菌在接觸抗生素后,改變代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉移、傳播、擴散、變異等,形成高度和多重耐藥。

crossresistance：

細菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性?？埂材汀乘幮?resistance)細菌耐藥性變異的趨勢防止細菌耐藥性的產(chǎn)生合理選用抗菌藥足夠的劑量和療程必要時聯(lián)合用藥有方案的輪換供藥開發(fā)新的抗菌藥常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物1、青霉素類

青霉素G類氨基青霉素類耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素青霉素類藥物臨床應用提示詳細詢問患者有無過敏史用前要按規(guī)定方法進行皮試〔濃度為500單位/ml，皮內(nèi)注射0.05～0.1ml〕。一旦出現(xiàn)過敏性休克病癥，應立即肌注0.1%的腎上腺素0.5～1ml，臨床病癥無改善者，半小時后重復給藥1次，同時配合其他對癥治療。青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的上下，在短時間內(nèi)有較高的血藥濃度時對治療有利。假設采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5～1小時內(nèi)滴完。一那么可在較短時間內(nèi)到達較高的血藥濃度，二那么可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。2.頭孢菌素類抗菌作用強，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反響較青霉素類少

第2代頭孢菌素

對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定抗菌譜較第1代為廣對革蘭陰性菌的作用較第1代強對某些腸桿菌科細菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。頭孢呋辛：對多數(shù)G+菌有較強抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。頭孢克羅：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強，對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿第3代頭孢菌素對多種青霉素酶穩(wěn)對革蘭陰性菌的抗菌作用強某些品種對綠膿桿菌有效某些品種的血清半衰期較長第3代頭孢菌素第4代頭孢菌素3、頭霉素類

抗菌譜似第2代頭孢菌素對產(chǎn)ESBL菌有效對一些厭氧菌有效頭孢美唑頭孢西丁

4、碳青霉烯類抗生素5、單環(huán)類抗生素6、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)不良反響為胃腸道反響，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素克拉霉素7、氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種對結核桿菌有作用細菌對不同品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性前庭功能失調(diào)毒性順序為：慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序為：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷類抗生素的耳毒性8、喹諾酮類抗菌藥物第一代(1962年)奈啶酸僅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、腸道感染。第三代(1980年)氟喹諾酮類可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。三、感染性疾病如何選擇抗菌藥物主要根據(jù)：1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重1、根據(jù)病變部位

〔1〕橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療①、青壯年、無根底疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)②、老年人或有根底疾病患者③、需要住院患者

④、重癥患者說明：(1)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(2)疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗性抗菌治療(2〕橫隔以下的感染：

可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物2、根據(jù)病原菌

a、腦膜炎雙球菌：青霉素頭孢三嗪b、肺炎鏈球菌：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐

表、肺炎球菌肺炎的治療

c、金葡菌心內(nèi)膜炎：首選—青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。替換---萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。萬古霉素耐藥株的治療：首選：奎奴普丁-達福普丁某些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾類敏感，但臨床結果不定。替換：替考拉寧〔大多數(shù)耐藥〕新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素呋喃妥因〔尿道感染〕氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素陰溝腸桿菌〔尿道感染〕首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類碳青霉烯類l、軍團菌：首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平強力霉素聯(lián)合利福平n、真菌：首選：氟康唑，兩性霉素B〔新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌〕替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隱球菌)伊曲康唑(曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，局部念珠菌)

o、巨細胞病毒

首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用丙種球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸鈉3、根據(jù)病情嚴重程度四、合理使用抗菌藥物的相關規(guī)定2.2004.10由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部發(fā)布?抗菌藥物臨床應用指導原那么?就細菌性感染的抗菌治療原那么、預防應用抗菌藥物原那么、制定合理用藥方案及管理。3.?處方管理方法?衛(wèi)生部第53號令2007.2.14發(fā)布4.衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕48號5.國家根本藥物及根本藥物管理制度2021.126.關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕13號7.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕38號?指導原那么?共分四局部：一是“抗菌藥物臨床應用的根本原那么〞；二是“抗菌藥物臨床應用的管理〞；三是“各類抗菌藥物的適應證和本卷須知〞；四是“各類細菌性感染的治療原那么及病原治療〞。進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知4.加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管

對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經(jīng)驗用藥。對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。

對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用。五、抗菌藥物臨床應用案例分析案例分析----(1)

認為頭孢類抗菌素不需要皮試的案例

分析：說明書上要求做皮試的必須做，同一種抗生素不同批號的也要求做皮試。案例分析------〔2〕根本情況與過程患兒4歲，出現(xiàn)流涕、咳嗽、體溫38.8℃，家長給服用阿莫西林干糖漿、鹽酸嗎啉胍片及小兒速效感冒沖劑兩天，未見好轉，來醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染。處方：復方氨基比林注射液1ml，肌內(nèi)注射以退熱。0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢拉定粉針3g，5%葡萄糖注射液100ml+魚腥草注射液20ml，0.9%氯化鈉注射液100ml+氨芐西林鈉分針2g，iv、gtt，以及其他對癥治療?？咕委?2天后，患兒出現(xiàn)腹瀉，水樣便中可見膜狀物。住院后做血常規(guī)、便常規(guī)加細菌培養(yǎng)，最終診斷為上呼吸道感染〔病毒性〕合并假膜性腸炎。原因分析該患兒初服鹽酸嗎啉胍病癥未見明顯好轉，醫(yī)生遂考慮為細菌感染屬誤診，進一步聯(lián)用多種抗菌藥物，最終導致患兒并發(fā)假膜性腸炎。提示上呼吸道感染〔如感冒〕可為病毒感染、細菌感染或二者混合感染，但多為病毒感染，不應使用抗菌藥物，除非有輔助檢查證實存在細菌感染。對于單純病毒感染，使用抗病毒藥不一定能立竿見影，但不能因此就認為合并細菌感染。案例分析------〔3〕根本情況與過程57歲女性患者，肺部感染。處方：0.9%氯化鈉注射液250ml+克林霉素0.9g，q.d,iv.gtt，4天，同時口服阿奇霉素0.5g，q.d。原因分析克林霉素與阿齊霉素分別屬于林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機制均為作用于細菌核糖體的50s亞基，阻礙細菌蛋白質(zhì)合成，二者對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和流感桿菌、肺炎支原體有作用?？肆置顾貙颂求w的親和力較強，與阿奇霉素同時競爭相同的靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主張聯(lián)合應用。案例分析------〔4〕根本情況與過程男性患者，79歲?；技毙阅懩已?，醫(yī)生處方：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢他啶4g，bid,iv.gtt，同時對癥治療。原因分析頭孢他啶說明書中用量，對腎功能正常者，大多數(shù)感染，每8h給藥1g或每12h給藥2g。重度感染可用到2gtid。老年人的日劑量不應超過3g。腎功能不全者要根據(jù)肌酐去除率調(diào)整用藥劑量。顯然，給患者超劑量用藥。很可能出現(xiàn)腦病、抽搐和昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。提示老年人〔65歲以上〕用藥應注意，更易引起藥物不良反響。臨床研究說明，ADR的發(fā)生大多數(shù)屬于藥動學方面的原因，只有少數(shù)藥物屬于藥效學的原因。因此，需了解老年人的藥效學特點〔吸收、分布、代謝、排協(xié)〕，合理用藥，對高齡老人，應特別注意劑量、ADR、藥物相互作用，詳細閱讀藥品說明書。藥品說明書中規(guī)定的劑量是法定劑量，超劑量使用導致不良事件發(fā)生，醫(yī)院和當事人將承擔相應的責任。案例分析-----〔5〕配伍禁忌用藥患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg參加0.9%氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。分析頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時應分開使用。國家藥品不良反響監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物