第8章冠心病的藥物治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〔冠心病〕是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常被稱為“冠心病〞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類臨床類型：1.無(wú)病癥心肌缺血〔隱匿性冠心病〕2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心力衰竭〔缺血性心臟病〕5.猝死。

心絞痛是由各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心臟代謝產(chǎn)物(如乳酸、緩激肽及K+等)積聚刺激神經(jīng)末梢，經(jīng)交感神經(jīng)傳入中樞而引發(fā)胸骨后或左前胸陣發(fā)性絞痛或悶痛，一般歷時(shí)1～5分鐘。穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型臥位型變異型梗死后心絞痛、中間綜合征〔介于心絞痛與心肌梗死之間,斑塊破裂，血栓局部阻塞，血小板因子刺激血管痙攣〕勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)穩(wěn)定型〔Stableangina〕：心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。有穩(wěn)定的誘因，主要因心肌耗氧量增加誘發(fā)。多發(fā)生在勞力進(jìn)行時(shí)而不是之后。如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā),停下休息即可緩解。疼痛不超過(guò)10分鐘。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)緩解往往有一支冠脈分支狹窄50%以上。變異性：常在在休息時(shí)發(fā)生，主要因冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣致心肌供血突然減少，同時(shí)一過(guò)性〔發(fā)作時(shí)〕出現(xiàn)ST段抬高，T波高尖為特征的心電圖，疼痛緩解后心電圖恢復(fù)正常。

穩(wěn)定型心絞痛〔Stableangina〕的藥物治療指南：慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的主要目的是預(yù)防心肌梗死和猝死,減輕病癥和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí),應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡,其次,應(yīng)積極處理各險(xiǎn)因素。一、抗血小板治療：1.小劑量阿司匹林(75～150mg/d)可降低慢性穩(wěn)定型心絞痛患者、心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險(xiǎn),無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)服用。小劑量阿司匹林可防止血栓形成〔心梗、腦血栓,深靜脈血栓〕,長(zhǎng)期應(yīng)用可降低死亡率.急性發(fā)病時(shí)刻口嚼100mg防治梗死發(fā)生。NSAIDs中阿司匹林是個(gè)例外1.阿司匹林小劑量〔30~75mg/d〕獨(dú)特的乙?；豢赡嬉种蒲“錍OX，使TXA2的合成減少.但對(duì)PGI2的生成無(wú)影響。大劑量阿司匹林抑制血管壁〔血管內(nèi)皮〕COX，使PGI2的生成減少，反促進(jìn)血栓的形成。2.小劑量阿司匹林可促進(jìn)抗炎因子lipoxins(LXA4andLXB4〕的產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥消退。可以抑制白三烯的產(chǎn)生。Thelowdoseanti-inflammatoryeffectsofaspirinareduetoitsabilitytotriggerthesynthesisofthelipoxins(LXs:LXA4andLXB4.阿司匹林用于抗血栓時(shí)，用量不宜過(guò)大。作用機(jī)制：2.氯吡格雷〔Clopidogrel〕噻吩并吡啶類藥物氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷。對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能應(yīng)用者,可采用氯吡格雷替代。ADP受體阻滯劑---P2Y12受體拮抗劑。血小板ADP受體：P2Y1、P2Y12、P2X1。P2X1是配體門(mén)控離子通道，P2Y1、P2Y12是G蛋白藕連的受體。與P2Y12受體結(jié)合，可以抑制血小板膜ADP受體的表達(dá)、結(jié)合及其活性，抑制腺苷酸環(huán)化酶，還可抑制ADP引導(dǎo)的α微粒的釋放，長(zhǎng)時(shí)間有效阻止內(nèi)皮損傷部位的血栓形成。硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234二、硝酸酯類(nitrateesters)本類藥物用于治療心絞痛已有一百多年的歷史，療效確實(shí)可靠菲爾德，莫雷爾自己服用了四十屢次。硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥,能減少心肌需氧和改善心肌灌注,從而改善心絞痛病癥。對(duì)預(yù)后影響不大。硝酸甘油能舒張血管，以舒張小靜脈(容量血管)為主，其次為大動(dòng)脈-最后是小動(dòng)脈[作用機(jī)制]Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKGC

cGMP

硝酸酯類MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶谷光甘肽轉(zhuǎn)移酶促進(jìn)PGI2降鈣素基因相關(guān)肽CGRP的合成與釋放ATP敏感的鉀通道平滑肌超極化硝酸酯類的藥理作用藥理作用臨床意義有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.松弛小靜脈-減少靜脈回流—降低前負(fù)荷2.大劑量也松弛小動(dòng)脈—降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量3.降低心室舒張壓----增加冠脈灌注壓改善心內(nèi)膜下心肌供血4.有益的冠脈血流重新分布改善缺血心肌供血5.擴(kuò)張大冠狀血管---抑制冠脈痙攣增加冠脈供血有害作用（較大劑量）加重和誘發(fā)心絞痛1.主動(dòng)脈舒張壓過(guò)低----降低冠脈灌注壓減少供血2.反射性交感神經(jīng)興奮---心動(dòng)過(guò)速增加耗氧量，減少供血時(shí)間硝酸甘油：口服易吸收但“首過(guò)消除〞90%以上(F為8%)，不易到達(dá)有效血漿濃度。故不用口服給藥舌下含片:經(jīng)口腔粘膜吸收，提高生物利用度(F為80%)。2~3分鐘出現(xiàn)作用，5分鐘到達(dá)最大效應(yīng)。維持20~30分鐘。血漿半衰期為1~4min。用于發(fā)作時(shí)的治療。硝酸異山梨酯：口服生物利用度20-30%單硝酸異山梨酯：口服生物利用度100%長(zhǎng)效硝酸酯類，口服后30分鐘見(jiàn)效，含服1～3分鐘見(jiàn)效，能維持4小時(shí)以上。主要防治心絞痛，兩者使用率高達(dá)90%。[體內(nèi)過(guò)程]可用于各型心絞痛：短時(shí)間類緩解和預(yù)防心絞痛。心起效快、療效確定、多數(shù)在3-5分鐘內(nèi)緩解。使用方便、平安、經(jīng)濟(jì)，可反復(fù)給藥。尤其是穩(wěn)定型心絞痛，硝酸甘油可作為首選藥。當(dāng)胸痛/胸部不適發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過(guò)1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片。最多不超過(guò)3片。注意：劑量過(guò)大時(shí)，血壓下降超過(guò)1.3～2.0kPa(10～15mmHg)，可使冠狀動(dòng)脈灌注減少，反射性心率加快，使心肌耗氧量增加，反而加重心絞痛，故應(yīng)控制藥量。必要時(shí)聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。2.禁忌癥：低血壓〔SBP<90mmHg或低于基線30mmHg〕右心梗死使用抗陽(yáng)痿藥西地那非24小時(shí)內(nèi)?？赡苓M(jìn)一步降低血壓。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛,不宜用硝酸酯類藥物,有降低心輸出量，造成昏厥的危險(xiǎn)。三、β受體阻斷藥既可改善病癥、減輕缺血，又可以改善預(yù)后，即降低心梗死后患者病死率。是治療穩(wěn)定性心絞痛，冠脈綜合征，心肌梗死后心絞痛的首選藥物。我國(guó)使用率60-70%對(duì)無(wú)禁忌證者，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。尤其是伴有高血壓或室上性心律失常者更為適宜，對(duì)心肌堵塞也有效，能縮小堵塞范圍，降低穩(wěn)定型心絞痛患者再梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。β-blockers的藥理作用藥理作用臨床意義有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.減慢心率,心率降低到55-60次/分，甚至50次/分減少耗氧量增加供血時(shí)間2.有益的冠脈血流重新分布3.促進(jìn)血紅蛋白釋放O2.4。減少脂肪分解代謝，增加糖代謝改善缺血心肌供血增加O2供應(yīng)減少耗氧量有害作用（較大劑量）加重和誘發(fā)心絞痛1.抑制心肌收縮，減少心輸出量，心室容積增加2.抑制心肌收縮，降低動(dòng)脈壓，增加心室舒張壓，降低冠脈灌壓增加耗氧量減少心肌供血3.增加冠狀血管阻力-------減少冠脈血流不能用于變異性心絞痛不宜用于變異型心絞痛。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血,不宜使用β受體阻斷藥〔使冠脈阻力升高，加重心臟缺血〕。這時(shí)鈣拮抗藥是首選藥物。禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者,禁用β受體阻斷藥。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻斷藥的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻斷藥。推薦無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥。普萘洛爾(propranolol)，β1美托洛爾(metoprolol〕阿替洛爾〔atenolol〕同時(shí)具有α和β受體阻滯藥,拉貝洛爾〔labetalol〕用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛也有效。β受體阻斷藥的使用劑量應(yīng)個(gè)體化,從較劑量開(kāi)始,逐級(jí)增加劑量,以能緩解病癥、心率不低于50次/分為宜長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻斷藥不可突然停藥，否那么可誘發(fā)心絞痛。四、他汀類藥物羥甲基戊二酸單酰輔酶A〔HMG-CoA復(fù)原酶抑制劑〕阿托伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、立伐他汀,西立伐他汀2021年銷(xiāo)售達(dá)300億美元調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的一大進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和病死率。長(zhǎng)期應(yīng)用可減少20～30%冠心病的患病率，顯著減少冠心病的致死率和致殘率。指南推薦所有冠心病患者應(yīng)接受他汀類藥物治療，可抑制甚至消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。防治冠心病〔急性冠脈綜合征、冠脈介入治療〕，缺血性腦卒中、糖尿病等疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的首選藥物〔基石藥物〕藥理作用抑制膽固醇的合成，降低血液膽固醇。主要降低LDL-C、Ch、TG，升高HLD,使LDL/HDL比值降低。還改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制平滑肌增生，抑制巨嗜細(xì)胞，血小板功能。

應(yīng)使總膽固醇低于4.68mmol/L、LDL-C水平低于2.60mmol/L。極高?；颊?如合并糖尿病或ACS患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L以下。不良反響:1.肝功能損害〔一過(guò)性〕2.橫紋肌溶解癥〔肌酸激酶(CK)。肌肉疼痛，高鉀血癥,腎衰竭,DIC等可能致命.臨床大局部他汀主要均經(jīng)過(guò)肝臟細(xì)胞色素〔CY〕P450酶系代謝，能抑制CYP3A4酶活性的藥物理論上可阻礙他汀代謝，提高他汀血藥濃度，可能增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).本類藥不宜與煙酸、貝特類、環(huán)孢霉素合用，以免引起嚴(yán)重的肌肉及肝、腎功能損害。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí),應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)及肌酸激酶等生化指標(biāo),注意藥物可能引起的肝臟損害和肌病,特別是采用強(qiáng)化調(diào)脂治療時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的平安性。血管擴(kuò)張ACEIAT1拮抗劑醛固酮拮抗劑血管收縮心血管重構(gòu)內(nèi)皮素水鈉潴留交感神經(jīng)血管緊張素源血管緊張素I血管緊張素IIAT1醛固酮AngII“逃逸〞ACE途徑·非ACE途徑·緩激肽降解滅活A(yù)T2抑制心管重構(gòu)交感興奮高血壓，心衰

ACEI作用機(jī)理不良反響1.首劑低血壓〔多見(jiàn)于老年人。小劑量開(kāi)始〕2.咳嗽〔5-20%〕和血管神經(jīng)性水腫與肺局部BK和PGs增加有關(guān)3.高血鉀與醛固酮減少----K+排出減少有關(guān)4.低血糖與增加對(duì)胰島素敏感性有關(guān)5.腎功能損傷〔心衰、腎動(dòng)脈狹窄、老年人易發(fā),可能是擴(kuò)張出球小動(dòng)脈〕------腎小球?yàn)V過(guò)壓降低可能出現(xiàn)一過(guò)性血肌酐升高<30%，可繼續(xù)用藥，如升高>50%那么要停藥。6.致畸和對(duì)哺乳期嬰兒的影響禁忌癥Contraindications1.PreviousangioedemaassociatedwithACEI2.Renalarterystenosis

(bilateral,orunilateralwithasolitaryfunctioningkidney),

3.Impairedrenalfunction(Serumcreatinine>220umol/L)4.pregnancyandPremenopausalwomenwhointendtobepregnant:avoidteratogeniceffect.1。不增加緩激肽：較少〔無(wú)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫〕等不良反響?？捎糜贏CEI治療不能耐受者2、對(duì)AT1阻斷更完全，防止AngII“逃逸〞：.可用于ACEI治療無(wú)效者或耐藥者。3、反射性升高腎素和AngII—促進(jìn)AT2受體的作用—潛在的好作用ARBs不同的藥理作用和應(yīng)用穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用ACEI類藥物助于降低其死亡、心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、心室功能不全、高血壓及心肌梗死后左心室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI類藥物ARBs也可以替代ACEIs的治療，特別是有咳嗽的患者。六、鈣通道阻滯藥

鈣通道阻滯藥(CalciumChannelBlockers)通過(guò)阻滯L-型鈣通道，使鈣電流減小。

鈣通道阻滯藥的作用1.擴(kuò)張血管：對(duì)冠狀、輸送和阻力動(dòng)脈包括腦血管均有明顯擴(kuò)張作用。2.抑制心臟：降低竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)房室結(jié)細(xì)胞膜鈣通道復(fù)活時(shí)間，延長(zhǎng)其不應(yīng)期。CCBs對(duì)心絞痛的作用藥理作用臨床結(jié)果有益作用(治療劑量)緩解心絞痛1.擴(kuò)張冠狀血管---抑制冠脈痙首選治療變異性心絞痛，增加供血2..松弛小動(dòng)脈—降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量有害作用（較大盡量）加重和誘發(fā)心絞痛1.冠脈竊流—有害血流重新分布加重缺血心肌供血2.主動(dòng)脈舒張壓過(guò)低----降低冠脈灌注減少供血2.非DHP減慢心率但抑制心肌收縮，1.抑制心肌收縮，減少心輸出量，心室容積增加2.抑制心肌收縮，降低動(dòng)脈壓，增加心室舒張壓，降低冠脈灌壓減少耗氧量，增加供血時(shí)間增加耗氧量減少供血3.DHP反射性交感神經(jīng)興奮---心動(dòng)過(guò)速增加耗氧量，減少供血時(shí)間【臨床應(yīng)用】1.變異型心絞痛療效效佳，首選減慢心率的鈣拮抗藥〔非DHP類CCBs〕維拉帕米或地爾硫卓2.穩(wěn)定性心絞痛，如硝酸酯類效果不佳，又有使用β受體阻斷藥的禁忌癥〔如哮喘，外周血管痙攣〕選用鈣拮抗劑。主張用維拉帕米或地爾硫卓等非DHP類治療穩(wěn)定性心絞痛。使用率50%。七、脂肪酸氧化酶抑制劑曲美他嗪(trimetazidine,萬(wàn)爽力)主要是通過(guò)選擇性抑制線粒體長(zhǎng)鏈3一酮?；o酶A硫解酶(3-KAT)，抑制了長(zhǎng)鏈脂肪酸β氧化。雷諾嗪Ranolazine，抑制脂肪酸β-氧化，增加丙酮酸脫氫酶(PDH)活性，使葡萄糖氧化增加?？煞乐谷樗崴嶂卸?二氯乙酸鹽是丙酮酸脫氫酶沖動(dòng)劑，抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝，促進(jìn)丙酮酸有氧氧化，抑制乳酸生成，降低血液乳酸水平，緩解酸中毒病癥.米屈肼(mildronate)：肉毒堿的結(jié)構(gòu)類似物，抑制肉毒堿合成，抑制肉毒堿依賴的脂肪酸在線粒體的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，使缺氧心肌的能量代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為更有利的葡萄糖氧化。抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝，促進(jìn)葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，產(chǎn)生更多的ATP，減少耗氧量，增加心臟的收縮功能。降低血液乳酸水平，緩解酸中毒病癥，減少鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心電圖心肌缺血表現(xiàn)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，不引起心率、血壓改變，增強(qiáng)了使用平安性。治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床常用藥.〔使用率40%〕運(yùn)發(fā)動(dòng)禁用抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝，促進(jìn)葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，產(chǎn)生更多的ATP，減少耗氧量，增加心臟的收縮功能。降低血液乳酸水平，緩解酸中毒病癥，減少鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心電圖心肌缺血表現(xiàn)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，不引起心率、血壓改變，平安性高。治療穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床常用藥.〔使用率40%〕運(yùn)發(fā)動(dòng)禁用八、其它〔ω-3脂肪酸〕歐米伽3脂肪酸歐米伽3脂肪酸屬于多不飽和脂肪酸，有助預(yù)防全身炎癥反響和心血管疾病，保護(hù)心臟。哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，每周攝取2克左右的歐米伽3脂肪酸，能使心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)降低36％，并減少17％的死亡可能。三文魚(yú)，沙丁魚(yú)等深海魚(yú)，核桃、亞麻籽、紫蘇籽榨取的油脂是歐米伽3脂肪酸很好的來(lái)源。ω-3脂肪酸家族成員，主要為α-亞麻酸、二十碳五烯酸〔EPA〕和二十二碳六烯酸〔DHA〕，在體內(nèi)代謝為促進(jìn)抗炎因子resolvins,protectins,maresins,及時(shí)消除炎癥反響。防止膽固醇和脂肪在動(dòng)脈壁上積聚。抑制血小板功能,抑制血管增生。〔減少TXA2合成，促進(jìn)PGI2合成〕.中藥速效救心丸〔川芎、冰片〕：川芍能減少血管阻力,減輕心臟負(fù)擔(dān),直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流量,改善微循環(huán),改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龍腦,有開(kāi)竅醒神、止痛的作用,口服有利于其他藥物的吸收。主要用于冠心病,心絞痛，冠脈綜合癥。含服,每次4-6粒,每日3次.急性發(fā)作每次一巧粒10-15粒。復(fù)方丹參滴丸〔丹參，三七、冰片?；钛！⒗須庵雇础常盒慕g痛的急救和預(yù)防。已成為我國(guó)第一個(gè)通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局臨床Ⅱ期試驗(yàn)的中成藥，臨床Ⅲ期試驗(yàn)正在準(zhǔn)備藥理研究可抗氧自由基，抗炎，降低血脂，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抗血小板聚集、防止血栓形成、改善微循環(huán)，增加冠脈血流量、增加心肌耐缺氧、缺血。臨床廣泛用于冠心病心絞痛的預(yù)防、治療、急救。改善病癥和心電圖的療效優(yōu)于硝酸酯制劑,且不良反響少,耐受性好。

口服或舌下含服,1次10丸,1日3次,4周為個(gè)療程或遵醫(yī)囑.麝香保心丸〔麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片〕進(jìn)入歐洲市場(chǎng)？藥理研究可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的開(kāi)展,同時(shí)能改善心肌代謝,增強(qiáng)心肌能量?jī)?chǔ)藏,增強(qiáng)心肌收縮力,抑制血小板的聚集、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分化生成，促進(jìn)血管新生。功能與主治芳香溫通,益氣強(qiáng)心。主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死。口服,每1-2丸,每日3次或病癥發(fā)作時(shí)服用。不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死的治療非ST段抬高急性冠脈綜合征〔Non-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome〕NSTE-ACS包括不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死〔UnstableAnginaandNon-ST-SegmentElevationMyocardiumIschemia〕(UA/NSTEMI)為斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少。但血管沒(méi)有完全閉塞，不需要血管再通治療。心電圖〔ST段，T波〕心肌酶〔腦鈉肽〔BNP〕或N末端腦鈉肽總肌酸激酶〔CK〕，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔AST〕，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，β-羥丁酸脫氫酶和〔或〕乳酸脫氫酶〕血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔血壓，心率〕負(fù)荷試驗(yàn)，冠狀動(dòng)脈CT造影〔1〕.抗血小板治療院前處理：NSTE-ACS患者在接診后應(yīng)盡早聯(lián)合抗血小板和抗凝治療。除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林，院前急救人員應(yīng)當(dāng)給疑診ACS的患者160～300mg阿司匹林嚼服，嚼服非腸溶阿司匹林起效更快

如果可以耐受應(yīng)長(zhǎng)期使用。阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量后給予75mg日常維持劑量)入院后：1.選擇侵入性治療和明確為UA/NSTEMI的中危和高危患者，應(yīng)立即接受雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林(I/A)和合用氯吡格雷〔負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量〕。PCI前給予氯吡格雷(I/B)。植入支架〔金屬裸或藥物洗脫〕UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)服用阿司匹林(I/A)；服用氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，最好能持續(xù)1年(除非患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，那么最少服用2周)(I/B)。2.選擇保守治療的NSTE-ACS的患者〔造影確診為CAD)入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的根底上加用氯吡格雷.應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林；氯吡格雷(75mg/d)至少1個(gè)月，最好持續(xù)1年(I/B)。阿司匹林禁忌或不能耐受的者，如阿司匹林過(guò)敏或服用后胃腸道不適應(yīng)給予氯吡格雷75mg/d(I/A)。情況嚴(yán)重還可加上靜脈使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPⅡb/Ⅲa)(依替巴肽或替非羅班是首選〕?？鼓委煵还苁沁x擇介入治療或保守治療都應(yīng)該盡早抗凝治療。應(yīng)該在血管造影前開(kāi)始，選擇：1.肝素(包括依諾肝素和普通肝素)2.比伐盧定或磺達(dá)肝葵鈉(出血風(fēng)險(xiǎn)增加的選擇磺達(dá)肝葵鈉)。

住院期間持續(xù)UFH〔普通肝素〕治療48小時(shí)或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療到達(dá)8天，停止抗凝治療〔證據(jù)：A〕〔2〕硝酸酯類院前處理可疑ACS患者當(dāng)胸痛/胸部不適發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過(guò)1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片〔多不超過(guò)3片〕NSTE-ACS患者住院期間的治療〔3〕伴有持續(xù)缺血病癥的NSTE-ACS患者應(yīng)該每5分鐘接受一次硝酸甘油〔0.5mg〕舌下含化，總計(jì)3次。此后，如果沒(méi)有禁忌證，可進(jìn)一步靜脈應(yīng)用硝酸甘油。〔4〕NSTE-ACS患者第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)靜脈使用硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能阻礙β-受體阻滯劑或〔ACEI(已經(jīng)證實(shí)降低死亡率)〔B〕。〔1〕硝酸酯類不應(yīng)該用于NSTE-ACS患者伴以下情況者：①收縮壓＜90mmHg或低于基線30mmHg或以上；②嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩〔＜50bpm〕或心動(dòng)過(guò)速〔＞100bpm〕但缺乏心衰病癥；③右心室心肌梗死(4)硝酸酯類不能與磷酸二酯酶抑制劑合用〔應(yīng)用西地那非24小時(shí)內(nèi)或他達(dá)拉非48小時(shí)內(nèi)〕的NSTE-ACS患者3.ACEI非ST段抬高型急性冠脈綜合征〔NSTE-ACS〕伴肺淤血或左室射血分?jǐn)?shù)〔EF〕≤40%的,無(wú)禁忌證和無(wú)低血壓〔收縮壓＜100mmHg或較基線下降30mmHg以上應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB類藥物。〔5〕β-受體阻滯劑除非存在以下之一或更多禁證，NSTE-ACS患者第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；④其他應(yīng)用β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證:如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反響性疾病〔證據(jù)級(jí)別：B〕。〔6〕鈣通道阻斷劑1.非二氫吡啶類對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的NSTE-ACS患者，除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑〔用維拉帕米或地爾硫取代β-受體阻滯劑〕2.二氫吡啶類在應(yīng)用足量β-阻滯劑的前提下，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可以考慮用于伴有持續(xù)缺血病癥或高血壓的患者(Ⅱb/B)。沒(méi)有用β-阻滯劑時(shí)，不能用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑嗎啡合理使用了β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后，仍有缺血病癥的患者，在沒(méi)有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的〔證據(jù)級(jí)別：B〕。〔9〕禁用NSAIDs一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不管是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛，治療NSTE-ACS除了用阿司匹林〔嚼服〕外還要用抗凝藥預(yù)防心肌堵塞的發(fā)生，可用嗎啡鎮(zhèn)痛，其它用藥更謹(jǐn)慎，嚴(yán)重時(shí)還可選擇侵入性治療-PCI急性ST段抬高型心肌梗死的治療急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化根底上，出現(xiàn)斑塊破裂，血小板激活，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成、血管痙攣，心肌缺血壞死。急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生后及時(shí)采取溶栓治療，可防止梗死面積擴(kuò)大，盡快使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，對(duì)維護(hù)心室功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后有著積極的臨床意義?？s短病癥-醫(yī)院就診,開(kāi)通梗死相關(guān)血管流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫抖(室顫)］所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確。應(yīng)強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。要決定是送PCI醫(yī)院還是溶栓治療。發(fā)作120分鐘內(nèi)—PCI。如果在非PCI醫(yī)院，醫(yī)療時(shí)間大于90分鐘，建議溶栓治療。建議院前溶栓。AMI的治療入院后一般處理和再灌注治療入院后一般處理:立即給予吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè);及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。劇烈胸痛患者應(yīng)靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mgAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔WHO〕，具備以下條件：①心肌生化標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T(cTNT)、心肌肌鈣蛋白I(cTNI)的明顯升高和逐漸降低，或肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的較快增高和下降；②嚴(yán)重胸痛并持續(xù)在30min以上，含服硝酸甘油不能緩解；③心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV，或在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV；新病理Q波。④發(fā)作時(shí)間<12h；〔8h〕經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI〕直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療---首選治療手段(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)

發(fā)病12h內(nèi)STEMI;伴心源性休克或心力衰竭時(shí)(有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù);無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI溶栓治療溶栓治療ESC新指南中溶栓治療指征和實(shí)施靜脈溶栓治療仍然是我國(guó)乃至今后多年內(nèi)科治療AMI的最主要的手段之一。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年要點(diǎn)(1)在FMC〔首次醫(yī)療接觸〕120min內(nèi)無(wú)條件無(wú)經(jīng)驗(yàn)行PCI者，建議溶栓治療;(2)對(duì)于早期(病癥發(fā)作＜2h)就診的大面積心梗和出血低?；颊?，如果FMC到球囊充盈時(shí)間＞90min，推薦行溶栓治療;(3)如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動(dòng)溶栓治療(IIa-A);溶栓治療90min血管開(kāi)通率為50%～75％，其中尿激酶53%，鏈激酶50%，阿替普酶75%，瑞替普酶70%，替奈普酶75%，一些新型溶栓劑可到達(dá)80%以上。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的再通率高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)隨著時(shí)間的推移，再通率下降。溶栓治療阿替普酶(愛(ài)通立)，發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)采取全量90min加速給藥法：1.推注15mg2.其后30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(最大劑量不超過(guò)50mg)。3.繼之在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(最大劑量不超過(guò)35mg)。溶栓后總劑量達(dá)100mg。尿激酶

目前我國(guó)指南建議應(yīng)用150萬(wàn)U，30～60min內(nèi)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷劑量。有研究根據(jù)病人體重等因素將100～200萬(wàn)U尿激酶溶于100mL生理鹽水中靜脈滴注溶栓，90min行冠脈造影檢查，結(jié)果示血管開(kāi)通率72.6%。溶栓后冠脈間接再通指標(biāo)①心電圖抬高的ST段2h內(nèi)回降>50％；②胸痛在2h以內(nèi)根本消失；③2h內(nèi)出現(xiàn)心律失常(再灌注心律失常)；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))，間接判斷血栓溶解。符合上述2條以上即判定為再通，但②和③二條組合不屬再通，其中①與④特異性最好。1抗血小板治療指南明確指出:急性STEMI一旦確診應(yīng)立即行抗血小板治療，無(wú)論是否進(jìn)行血運(yùn)重建1.阿司匹林對(duì)于心肌梗死急性期的所有患者，只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg;繼以75～100mg/d。對(duì)糖尿病患者，血小板在糖尿病患者體內(nèi)更新迅速，有研究顯示需要更大劑量和更頻繁地用藥才能實(shí)現(xiàn)對(duì)血小板的充分抑制。STEMI的抗栓治療1．3血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑糖蛋白b/a受體拮抗劑(glycoproteinb/