品管圈在降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用目的探索品管圈質(zhì)量改進(jìn)方法在降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管中的作用。方法成立品管圈，確立“降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率”為活動(dòng)主題，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、擬定對(duì)策，運(yùn)用PDCA循環(huán)的原則進(jìn)行對(duì)策的實(shí)施和效果確認(rèn)，標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)等。結(jié)果實(shí)施品管圈后，中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管率由活動(dòng)前的23.08%降至活動(dòng)后的7.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這不但減輕了非計(jì)劃性拔管給患者帶來的痛苦，還達(dá)到了醫(yī)護(hù)與患者雙贏的目的。結(jié)論開展品管圈活動(dòng)，不僅能降低中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管率，還能提高團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)。[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofimprovingqualitycontrolcircleinreducingoftheunplannedextubationrateofcentralvenouscatheter.MethodsThereducingofunplannedextubationrateofcentralvenouscatheterwasasthetheme,investigation,causeanalyzingandmakingstrategieswereusedinestablishingqualitycontrolcircle.ThecountermeasureswereimplementatedandtheeffectwasconfirmedaccordingtoprinciplesofPDCAcirculation,improvingandreviewingwithstandardwerealsoimplied.ResultsAfterthequalitycontrolcircle,theunplannedextubationrateofcentralvenouscatheterreducedfrom23.08%beforetheactivityto7.41%,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thepainofthepatientsbroughtbyunplannedextubationwasrelieved,andawin-winobjectfornursesandpatientswasobtained.ConclusionPromotingtheactivityofqualitycontrolcirclecannotonlyreducetheunplannedextubationrateofcentralvenouscatheter,butalsoimprovethequalityofthewholeteam.[Keywords]Qualitycontrolcircle;Centralvenouscatheter;Unplannedextubation品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是指同一工作場所、工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人員，針對(duì)所選定的某一問題以自我啟發(fā)，結(jié)合群體智慧通過團(tuán)隊(duì)力量，科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的活動(dòng)的小組[1]。QCC作為全面品質(zhì)管理（TQM）的一環(huán)，體現(xiàn)小組圈內(nèi)成員全員參與，自下而上，進(jìn)行不斷改善的活動(dòng)[2]。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在主要應(yīng)用于老年患者、血管條件差、外科術(shù)后補(bǔ)液、胃腸外營養(yǎng)等。非計(jì)劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔出，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管[3]。一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔（脫）管，對(duì)患者造成治療不及時(shí)，增加醫(yī)療費(fèi)用及重新置管帶來的痛苦，所以應(yīng)用QCC對(duì)置管后患者妥善護(hù)理非常重要，同時(shí)也是降低非計(jì)劃拔（脫）管發(fā)生率的有效措施[4]。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肝膽外科于2013年4月成立“椰子圈”，將QCC質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低PICC和CVC在可留置時(shí)間內(nèi)的非計(jì)劃性拔管率，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1一般資料組圈遵循“自愿參加，上下結(jié)合”的原則[5]，有9名護(hù)士組成QCC成員，有一名高層級(jí)護(hù)士任圈長，護(hù)士長任輔導(dǎo)員。QCC小組成員通過群策群力，征集圈名和圈徽，最后通過投票確定圈名為“椰子圈”，并設(shè)有圈徽。兩顆椰子樹的形狀“V”代表勝利“耶”；椰子樹是常年綠色植物，代表著健康生命；而且椰子的汁、肉、皮都很有價(jià)值，寓意要發(fā)揮每名圈員的潛能，為患者解決護(hù)理問題。1.2主題選定及選題理由論證采用腦力激蕩的方法，由每名圈員提出科室工作中需要解決的問題，圈長進(jìn)行問題的匯總，再結(jié)合上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力進(jìn)行投票打分，最后確定本次活動(dòng)主題為“降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率”。選題理由論證如下：①患者方面：保證患者的用藥安全，減輕痛苦；利于搶救用藥，保證治療效果；減少并發(fā)癥，降低拔管率。②護(hù)士方面：提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、專業(yè)技能、溝通協(xié)調(diào)能力；提高自信心、責(zé)任感、榮譽(yù)感。③科室方面：體現(xiàn)了科室專業(yè)技能不斷提高和加強(qiáng)，使護(hù)理質(zhì)量按照PDCA循環(huán)良性發(fā)展[5]。④醫(yī)院方面：提高患者滿意度，樹立醫(yī)院品牌，增加醫(yī)院社會(huì)效益。1.3擬定活動(dòng)計(jì)劃QCC活動(dòng)時(shí)間共18周。第1周：主題選定；第2周：計(jì)劃擬定；第3~6周：現(xiàn)狀把握；第7周：目標(biāo)設(shè)定；第8周：解析；第9~10周：對(duì)策擬定；第11~14周：對(duì)策實(shí)施與檢討；第15周：效果確認(rèn)；第16~17周：標(biāo)準(zhǔn)化；第18周：檢討與改進(jìn)。1.4現(xiàn)狀把握統(tǒng)計(jì)2013年4月我院肝膽外科患者中留置PICC和CVC非計(jì)劃性拔管例數(shù)，采用回顧性調(diào)查分析方法，分析科室內(nèi)CVC和PICC非計(jì)劃性拔管的主要原因。根據(jù)柏拉圖表的數(shù)據(jù)分析（圖1），按80/20法則，確定堵管、感染為非計(jì)劃性拔管的主要原因。圖1改善前非計(jì)劃性拔管柏拉圖分析1.5目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值的計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力），代入相關(guān)數(shù)據(jù)確定目標(biāo)值=23.08％-（23.08×0.75×0.6）％=12.69％。1.6要因分析本次活動(dòng)運(yùn)用特性要因圖[7]（魚骨圖），對(duì)導(dǎo)致堵管、感染的要因進(jìn)行分析。分析過程中遵循腦力激蕩原則，分別從人員、方法、其他方面全面剖析，查找原因。其中將護(hù)士、患者、家屬作為人的因素，置管與維護(hù)作為方法的因素，全面查找導(dǎo)致CVC和PICC非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因（圖2、3）。然后按重要為3分，一般為2分，不重要為1分，所有圈員進(jìn)行評(píng)分，每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值為9~27分，根據(jù)80/20法則，把分值在22分以上的列為要因。最后確定為導(dǎo)致PICC和CVC堵管和感染的要因是：沖封管方法不規(guī)范；換藥不規(guī)范；導(dǎo)管末端不到位。圖2堵管發(fā)生的要因分析魚骨圖圖3感染發(fā)生的要因分析魚骨圖1.7對(duì)策擬定針對(duì)以上三個(gè)要因，QCC全體成員召開會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法找出解決問題的對(duì)策[8]。9名圈員按照優(yōu)為5分，可為3分，差為1分的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值范圍為9~45分，根據(jù)80/20法則，36分以上為可施行對(duì)策，共選出7個(gè)對(duì)策：①制訂沖封管規(guī)范，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、實(shí)地考核，達(dá)到?jīng)_封管操作標(biāo)準(zhǔn)化；②護(hù)士巡視病房及時(shí)，避免液體輸空，造成回血堵管；③制訂換藥流程、消毒規(guī)范及貼膜固定標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、實(shí)地考核；降低導(dǎo)管感染發(fā)生率；④護(hù)士長連續(xù)強(qiáng)調(diào)，責(zé)任組長督導(dǎo)所有按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；⑤有PICC資質(zhì)的護(hù)士與患者及家屬的溝通并進(jìn)行正規(guī)操作，達(dá)到達(dá)到同質(zhì)化護(hù)理；⑥提高護(hù)士的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行培訓(xùn)，選擇合適導(dǎo)管；⑦做好健康宣教，重點(diǎn)是帶管患者穿衣、活動(dòng)、洗浴的指導(dǎo)，以及發(fā)現(xiàn)異常如何尋求醫(yī)務(wù)人員，以防造成意外脫管。1.8對(duì)策實(shí)施與檢討再次召開圈員會(huì)議，對(duì)制訂的對(duì)策進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和掌握。由圈長帶頭制訂實(shí)施計(jì)劃，全體圈員落實(shí)并實(shí)施，實(shí)施過程中標(biāo)準(zhǔn)一致，并由相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)督，逐步在工作中施行標(biāo)準(zhǔn)化。在標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施的過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺留問題，并提出改進(jìn)方案。2結(jié)果2.1效果確認(rèn)2.1.1有形成果對(duì)策實(shí)施以后，用同樣的方法統(tǒng)計(jì)2013年7月我院肝膽外科PICC和CVC非計(jì)劃性拔管例數(shù)，計(jì)算出QCC活動(dòng)后PICC和CVC的非計(jì)劃性拔管率為7.41%，與QCC活動(dòng)前（23.08%）相比較，有了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖4。圖4活動(dòng)前后中心靜脈導(dǎo)管拔管率比較2.1.2無形成果經(jīng)過全體圈員自我評(píng)價(jià)，按照8項(xiàng)內(nèi)容量化打分（每項(xiàng)最高5分，最低1分），活動(dòng)后全體圈員各方面評(píng)分均較改善前明顯提高。見表1、圖5。表1活動(dòng)前后全體圈員各方面能力的比較（分，n=9）圖5無形效果雷達(dá)圖3推廣應(yīng)用將本次QCC活動(dòng)實(shí)施的對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，包括消毒的規(guī)范、貼膜固定規(guī)范、PICC和CVC的換藥流程、沖封管規(guī)范以及PICC和CVC留置期間的健康教育，通過對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，使全體護(hù)士對(duì)PICC和CVC的維護(hù)能力大大提高，維護(hù)方法標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；通過健康教育使患者和家屬對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的依從性顯著提高，從而為患者提供了全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，并逐步將標(biāo)準(zhǔn)化在工作中形成固定模式，在科室及院內(nèi)的靜脈輸液小組推廣應(yīng)用。4討論QCC活動(dòng)早期在企業(yè)界廣泛應(yīng)用，而后被引入醫(yī)院管理領(lǐng)域，尤其近幾年在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[9-10]。通過本次的QCC活動(dòng)，我院肝膽外科PICC和CVC的非計(jì)劃性拔管率由活動(dòng)前的21.62%降到了活動(dòng)后的10%，拔管率有了明顯的下降。在全科普及并規(guī)范了換藥流程、消毒規(guī)范及貼膜固定標(biāo)準(zhǔn)，并且對(duì)沖封管的正確手法進(jìn)行了一一培訓(xùn)，提高了護(hù)士的專業(yè)技能，最重要的是減輕了非計(jì)劃性拔管給患者帶來的痛苦，達(dá)到了醫(yī)護(hù)與患者雙贏的目的。日本的科技聯(lián)盟手冊(cè)中有一段話：“人們大部分的時(shí)間是在工作場所中度過的，我們期望能在一個(gè)尊重人性，工作有意義的環(huán)境中工作，這就是QCC希望達(dá)成的理想。”本次活動(dòng)依照QCC精神，讓每一名圈員能夠主動(dòng)展現(xiàn)自己的風(fēng)采，發(fā)揮主人翁的責(zé)任感與成就感。活動(dòng)結(jié)束后，全體圈員在發(fā)揮主觀能動(dòng)性，展現(xiàn)自己新思路，獲取新知識(shí)的能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神與患者及家屬教育溝通的能力科學(xué)管理手法能力等方面得到了很大提高，并且增強(qiáng)了護(hù)士的全面素質(zhì)，激發(fā)了護(hù)士工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性[11-12]。為以后的QCC活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。[參考文獻(xiàn)][1]蔡學(xué)聯(lián)，鄭學(xué)芬，唐曉英，等.運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具降低住院患者跌倒發(fā)生率的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理，2011，11（12）：59-61.[2]張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：5-6.[3]沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（1）：68-71.[4]林旭波，秦靜，徐麗.顱腦外傷手術(shù)后患者非計(jì)劃性拔（脫）管原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（13）：31-34.[5]邢文英.QC小組基礎(chǔ)教材[M].北京：中國社會(huì)出版社，2008：30.[6]吳燕，駱益春，王滬渝.實(shí)行QCI小組管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[J].全科護(hù)理，2010，8（5）：1286-1287.[7]邢文英.QC小組基礎(chǔ)教材[M].北京：原子能出版社，1998：119-121.[8]