清潔護(hù)理技術(shù)護(hù)理與健康學(xué)院

李寶03皮膚清潔護(hù)理皮膚清潔護(hù)理1淋浴和盆浴病情較輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴。皮膚清潔護(hù)理2床上擦浴適用于病情較重、長期臥床、制動(dòng)或活動(dòng)受限，身體衰弱而無法自行沐浴的患者。皮膚清潔護(hù)理床上擦浴目的：1.去除污垢，保持皮膚清潔。2.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。3.觀察全身皮膚，提供疾病信息。4.活動(dòng)肢體，使肌肉放松。12操作程序：評估計(jì)劃實(shí)施評價(jià)皮膚清潔護(hù)理核對解釋整理記錄

浴前準(zhǔn)備穿褲梳發(fā)

擦洗面頸清洗會(huì)陰

擦洗上肢浸泡雙足擦洗胸腹擦洗下肢擦洗背部更衣平臥

更衣平臥床上擦浴實(shí)施壓瘡(pressureulcer)

又稱壓力性潰瘍。是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織的潰爛和壞死。

多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾?。?、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。

壓瘡本身不是原發(fā)疾病，一般是由于某些疾病發(fā)生后患者沒有得到很好的護(hù)理而造成的損傷。嚴(yán)重者可繼發(fā)引起敗血癥而危及生命壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡發(fā)生的原因主要原因壓力（常見于長時(shí)間采用某種體位）摩擦力（相互接觸的兩個(gè)物體，在接觸面上發(fā)生的阻礙相對運(yùn)動(dòng)的力）剪切力（壓力和摩擦力協(xié)同作用完成，與體位有關(guān)）其他原因理化刺激醫(yī)療措施使用不當(dāng)營養(yǎng)狀況（石膏繃帶、夾板牽引時(shí)襯墊不當(dāng)或松緊不適宜、致使局部血液循環(huán)不良、缺血、缺氧。）壓瘡發(fā)生的原因吧的壓力剪切力摩擦力壓力手術(shù)病人持續(xù)壓力超過1小時(shí)就有發(fā)生壓瘡的可能！翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)！當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時(shí)即可發(fā)生不可逆的損傷。壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。123剪切力剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害！12摩擦力去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。12其他原因可造成機(jī)體對傷害性刺激無反應(yīng)。感覺受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。感覺受損活動(dòng)受限營養(yǎng)不良溫度潮濕指患者自主改變體位的能力受損。活動(dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。壓瘡的相關(guān)因素吸煙年齡應(yīng)激其他老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。壓瘡的好發(fā)部位仰臥位側(cè)臥位俯臥位坐位足跟

骶尾部

手肘

肩胛部枕部踝部內(nèi)髁和外髁髖部肘部耳部肩部肩峰面頰和耳廓坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的評估壓瘡的評估壓瘡發(fā)生的高危人群123神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者:昏迷癱瘓者需長期臥床，自主活動(dòng)喪失,身體局部織長時(shí)間受壓。老年人:機(jī)體活動(dòng)減少，皮膚松馳、干燥,缺乏彈性,皮下脂肪萎縮變薄,皮膚易損性增加。身體肥胖者和瘦弱者:肥胖者機(jī)體過重，承受的壓力過大;瘦弱者營養(yǎng)不良,受壓處缺乏肌肉組織和脂肪組織保護(hù)。45水腫者:水腫時(shí)皮膚抵抗力降低，同時(shí)也增加了承重部位的壓力。疼痛者:為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少，局部組織受壓過久。壓瘡發(fā)生的高危人群678使用醫(yī)療器械者:如石膏固定、牽引及應(yīng)用夾板患者，翻身和活動(dòng)受限，固定不恰當(dāng)致受壓部血液循環(huán)不良。大小便失禁者:皮膚經(jīng)常受潮濕摩擦的刺激。發(fā)熱患者:體溫升高可致排汗增多,皮膚經(jīng)常受潮濕的刺激。910使用鎮(zhèn)靜劑者:自身活動(dòng)減少，局部組織受壓過久。患者持續(xù)手術(shù)時(shí)間>2h。壓瘡的預(yù)防系統(tǒng)全面地評估皮膚情況：皮膚溫度，檢查皮膚有無紅斑、局部熱感、水腫、硬結(jié)、硬化、疼痛等。若有紅斑需鑒別紅斑范圍和分析紅斑產(chǎn)生的原因，分析紅斑產(chǎn)生的原因，判斷皮膚發(fā)紅區(qū)域指壓變白情況。醫(yī)療器械下方和周圍皮膚檢查有無壓力相關(guān)損傷分散壓力消除剪切力減小摩擦力防止潮濕

針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因：預(yù)防壓瘡的最基本條件有效的控制住四大因素護(hù)士應(yīng)做到：“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理和勤交班。壓瘡的預(yù)防1.避免局部組織長期受壓（1）經(jīng)常更換臥位（經(jīng)常翻身，建立翻身記錄卡，2h/次）（2）保護(hù)骨突處和支持身體空隙處（3）正確使用矯形器械（四）壓瘡的預(yù)防2.避免理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥。（2）保持床單及被褥清潔、干燥、平整。（3）避免或減少摩擦力和剪切力的作用。（4）不可使用破損便盆。壓瘡的預(yù)防3.促進(jìn)血液循環(huán)（1）全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、手法按摩、電動(dòng)按摩器、紅外線照射（2）定期為患者溫水擦浴，按摩受壓部位。4.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況壓瘡的預(yù)防壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅰ期：淤血紅潤期特點(diǎn)指壓不變白的紅腫、局部有熱感、癥狀不明顯。壓瘡初期皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木皮膚可逆性改變局部淤血，出現(xiàn)青紫，細(xì)胞變性，組織輕度硬結(jié)忌局部用熱壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅱ期：炎癥浸潤期特點(diǎn)皮膚紅腫、水皰、淺層真皮組織壞死，皮膚損傷，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。皮膚的表皮層、真皮層。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)。水皰形成，極易破潰。創(chuàng)面顯露，疼痛感。潰瘍、腫脹、紫紺加深。壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅲ期：淺度潰瘍期特點(diǎn)進(jìn)一步潰爛，皮膚損傷，筋膜剝離如骨骼肌腱未暴露全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織表皮水皰破潰真皮層瘡面有黃色滲出液感染后表面有膿液覆蓋淺層組織壞死疼痛感加重壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅳ期：壞死潰瘍期壓瘡嚴(yán)重期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層瘡面深達(dá)骨面膿液較多，壞死組織發(fā)黑，有臭味。嚴(yán)重者敗血癥，全身感染壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅰ期：表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或麻木護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展措施:加強(qiáng)壓瘡預(yù)防措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)定時(shí)翻身，解除局部受壓

，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。此期皮膚完整性未破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除誘因，加強(qiáng)預(yù)防措施，可阻止壓瘡的發(fā)展。壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅱ期：受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡，極易破潰表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚，避免感染措施：水泡護(hù)理（1）未破的小水泡：使其自行吸收；（2）大水泡：局部消毒后再用無菌敷料包扎；（3）水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇傷口敷料。壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅲ期：淺度潰瘍期護(hù)理重點(diǎn)：清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，并預(yù)防和控制感染。護(hù)理措施：