尿路感染總論泌尿外科——張劍歌基本定義泌尿系感染又稱尿路感染（urinarytractinfection，UTI），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系各部位感染的統(tǒng)稱。1.尿路感染——尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。2.細(xì)菌尿——正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，則稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿定義本身包含了污染。因此，應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿”來表示尿路感染。3.無癥狀細(xì)菌尿——患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細(xì)菌數(shù)＞105菌落形成單位/ml。4.膿尿——尿中存在白細(xì)胞，通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同?；径x尿路感染的分類按感染部位分為——上尿路感染和下尿路感染。兩次感染之間的關(guān)系分為——孤立或散發(fā)感染和復(fù)發(fā)性感染，復(fù)發(fā)性感染又可分為再感染和細(xì)菌持續(xù)存在。再感染指外界細(xì)菌再次侵入泌尿系引起新的感染；細(xì)菌持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由原來存在于泌尿系中的同一細(xì)菌再次發(fā)作產(chǎn)生，也稱為復(fù)發(fā)。按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類：1.單純性尿路感染，包括單純上、下尿路感染。2.復(fù)雜性尿路感染，包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等。3.尿膿毒血癥。男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等不在本指南中講述。尿路感染的分類流行病學(xué)特點(diǎn)1.是僅次于呼吸道和消化道的感染性疾病。2.在美國，尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第三位。3.在我國，尿路感染占院內(nèi)感染的20.8%至31.7%?；疾÷矢?，致死性強(qiáng)。致病菌和發(fā)病機(jī)制1.大腸埃希菌是最常見的尿路感染的致病菌。2.不同感染類型的致病菌有不同的特點(diǎn)。致病菌和發(fā)病機(jī)制單純性尿路感染的致病菌特點(diǎn)：主要為大腸埃希菌（70-95%）、腐生葡萄球菌（5-19%），偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷白菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬。急性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上。再發(fā)性感染的病原菌可為上述任何一種。妊娠期無癥狀細(xì)菌尿的常見病原菌為需養(yǎng)革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10-15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌。致病菌和發(fā)病機(jī)制單純性尿路感染的發(fā)病機(jī)制：獨(dú)立的危險(xiǎn)因素——性生活活躍或近期有性生活。特別是年輕女性。潛在危險(xiǎn)因素——?dú)⒕幽さ氖褂?、無癥狀菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿感病史、首次尿感的年齡偏低（＜15歲）以及有家族史。雌激素水平降低——絕經(jīng)后婦女尿感的危險(xiǎn)因素。其他——避孕藥的使用，性生活后未及時(shí)排尿，緊身內(nèi)褲，排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等。致病菌和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜尿感的定義：尿感伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病。其發(fā)病與泌尿系疾?。ㄈ缃馄十惓；蚬δ墚惓５龋┗蚱渌苷T發(fā)尿感的全身性疾病的存在有關(guān)。其致病菌特點(diǎn)：菌譜更廣，致病菌多變，耐藥菌比例更高。常見感染細(xì)菌為大腸埃希菌、變形桿菌、克雷白菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科，其中最常見的仍然是大腸埃希菌。致病菌和發(fā)病機(jī)制

3.除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不是常見的復(fù)雜性尿感致病菌。4.如潛在的疾病得不到糾正，治療失敗率較高。與結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿感，大腸埃希菌和腸球菌少見，而變形桿菌和假單胞菌則較常見。88%的鹿角形結(jié)石患者合并尿路感染。致病菌和發(fā)病機(jī)制尿膿毒血癥：由于尿感引起的膿毒血癥。嚴(yán)重的感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻，則可能發(fā)展為尿膿毒血癥。易患人群：老年人、糖尿病、免疫抑制劑使用者、接受化療的惡性腫瘤患者和艾滋病患者。病因：尿路梗阻、尿路手術(shù)、泌尿系實(shí)質(zhì)臟器的感染。致病菌和發(fā)病機(jī)制尿膿毒血癥常見致病菌的特點(diǎn)：1.與其他的膿毒血癥不同，尿膿毒血癥的常見致病菌為革蘭陰性菌，且真菌血癥的比例逐漸上升。2.有關(guān)尿膿毒血癥細(xì)菌菌譜的文獻(xiàn)報(bào)道不多，總的來講，大腸埃希菌仍是主要的罪魂禍?zhǔn)?，其他的有變形菌、腸桿菌屬和克雷白菌屬、假單胞菌屬和部分革蘭陽性菌。細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥的誘因：抗菌藥的不規(guī)范應(yīng)用。1.資料顯示國內(nèi)大腸埃希菌對喹諾酮、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%，對阿莫西林/克拉維酸鉀和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%；2.國外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感度達(dá)91.9%。3.復(fù)雜性尿感致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。診斷1——癥狀1.下尿路感染的癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛。門診尿路感染的患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。2.上尿路感染除有排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。有1/3上尿路感染患者僅有排尿癥狀。3.對尿感有診斷意義的癥狀和體征：尿痛、尿頻、尿急、背部疼痛和肋脊角壓痛。女性同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿感的可能性為90%。診斷2——體征1.急性膀胱炎可有持股上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。2.腎盂腎炎患者可有：發(fā)熱、心動(dòng)過速和肋脊角壓痛，腎區(qū)叩擊痛等。3.盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時(shí)存在合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。4.當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。診斷3——實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液常規(guī)檢查：理學(xué)、生化和沉渣檢查。尿液生化檢查，與尿感相關(guān)的指標(biāo)有三個(gè)：a.亞硝酸鹽：正常陰性，陽性見于G-菌感染，尿液中細(xì)菌數(shù)＞105/ml多呈陽性，陽性反應(yīng)與細(xì)菌濃度成正比；b.白細(xì)胞酯酶：尿感時(shí)陽性，正常陰性；c.尿蛋白：正常陰性，尿感可有蛋白尿，＜2g/24h。尿液沉渣檢查：a.鏡檢可發(fā)現(xiàn)尿中WBC、RBC和細(xì)菌，WBC＞3/HP多提示有尿路炎癥，結(jié)合革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性為60-100%，特異性為49-100%。尿中無WBC不能排除上尿路感染。鏡下血尿見于40-60%膀胱炎患者，對診斷尿感的敏感性差，但特異性高。診斷3——實(shí)驗(yàn)室檢查2.尿液細(xì)菌培養(yǎng)：抗菌治療前的中段尿液培養(yǎng)是診斷尿感的最可靠指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)：菌落數(shù)≥105/ml。但有近1/3的有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者小于105/ml。以菌落數(shù)≥102/ml作為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為95%，特異性為85%。美國感染疾病學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)規(guī)定的尿感細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎≥103/ml，急性非復(fù)雜性腎盂腎炎≥104/ml，女性≥105/ml、男性或女性復(fù)雜性尿感≥104/ml?？梢娔壳吧形从薪y(tǒng)一的數(shù)值用于任何情況下診斷所有類型的尿路感染。診斷4——影像學(xué)檢查不推薦1.年齡小于45歲的男性尿感患者通常不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。2.女性單純性膀胱炎IVP和膀胱鏡檢的陽性發(fā)現(xiàn)不多，不推薦進(jìn)行相關(guān)檢查。推薦反復(fù)發(fā)作尿感、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎合并無痛性血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦診斷4——影像學(xué)檢查檢查的選擇1.泌尿系超聲：可作為首選的檢查項(xiàng)目，可發(fā)現(xiàn)尿路梗阻、積膿、結(jié)石和占位性病變。2.泌尿系CT：超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步明確診斷的有效手段，優(yōu)于MRI。3.KUB+IVU：可以評(píng)估雙腎分腎功能，可以發(fā)現(xiàn)大部分的上尿路結(jié)石和畸形。診斷5——侵入性檢查檢查的選擇根據(jù)具體情況還可以考慮行膀胱鏡檢等檢查。鑒別診斷1.女性有尿感癥狀時(shí)應(yīng)與陰道炎、生殖器潰瘍、淋病等鑒別。婦檢是簡單有效的鑒別手段。2.有下尿路癥狀（LUTS）合并膿尿，但尿培養(yǎng)陰性患者應(yīng)考慮有無淋病或支原體感染。3.有LUTS，但沒有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起LUTS的其他疾病，如OAB等鑒別。4.青年男性的尿感應(yīng)與前列腺炎相鑒別，中老年男性的尿感需與BPH等相鑒別。5.老年女性的LUTS還應(yīng)考慮尿道口的疾病。6.缺乏充分尿感依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外膀胱原位癌。7.對一般抗菌藥無效的尿感應(yīng)除外泌尿系結(jié)核。治療1.一般治療：包括對癥治療、多飲水生活方式的改變。2.觀察：非妊娠婦女、老年人無癥狀菌尿（ASB）患者不推薦

抗菌治療，只需密切觀察病情。3.抗菌治療：抗菌藥物治療是尿感的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。治療—抗菌藥抗菌藥物：包括了抗生素和人工合成抗菌藥，前者包括了β-內(nèi)酰胺類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬古霉素類、氨基糖甙類、四環(huán)素類和氯霉素類等諸多的抗生素，后者主要有兩種，一是喹諾酮類，二是磺胺類。根據(jù)藥效動(dòng)力不同可分為兩大類：1.濃度依賴性藥物：這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點(diǎn)，濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也越高，如氨基糖甙類和喹諾酮類抗菌藥，用藥策略是把藥物濃度提高到最大范圍。2.時(shí)間依賴性藥物：療效主要與抗菌藥血藥濃度維持超過MIC的時(shí)間有關(guān)，如β-內(nèi)酰胺類抗生素、部分大環(huán)內(nèi)酯類，用藥策略是盡可能延長接觸時(shí)間，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長短決定了抗菌效能。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”