建立醫(yī)療文書書寫與歸檔制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文書的書寫與歸檔工作，提高醫(yī)療文書的質(zhì)量和準確性，確保患者權(quán)益，特訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫與歸檔工作。第二章文書書寫要求第三條醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)療文書時，應(yīng)遵從以下要求：1.準確反映患者病情和治療情況，不得隨便修改或刪除已有內(nèi)容；2.使用工整的字跡書寫，不得顯現(xiàn)涂改、模糊、潦草等情況；3.使用黑色或藍色水筆書寫，不得使用鉛筆或紅色水筆；4.不得使用簡化字、方塊字、羅馬字等難以辨認的字體；5.文書書寫應(yīng)注意語言簡潔明白，邏輯清楚。第四條醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)療文書時，應(yīng)依照下列時間要求完成：1.門診病歷應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成；2.住院病歷應(yīng)在患者入院后12小時內(nèi)完成；3.手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后2小時內(nèi)完成；4.疑難病例討論記錄應(yīng)在討論會結(jié)束后24小時內(nèi)完成；5.死亡病例病歷應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。第三章檢查驗收與簽字第五條醫(yī)務(wù)人員在完成醫(yī)療文書書寫后，應(yīng)進行檢查驗收，并依照以下要求進行簽字：1.檢查文書是否完整，包含患者基本信息、主訴、診斷、治療方案等必需內(nèi)容；2.驗收文書是否規(guī)范，包含字跡清楚、內(nèi)容準確、邏輯合理等；3.在醫(yī)療文書的末尾簽字，簽字應(yīng)為本人真實姓名，不得使用代簽或他人替換簽字；4.針對特殊情況，如無法書寫或簽字的情況，應(yīng)向上級醫(yī)務(wù)人員請示批準。第六條對于存在瑕疵的醫(yī)療文書，如有必需，應(yīng)及時進行修改，修改后應(yīng)進行驗收并重新簽字。第四章歸檔管理第七條醫(yī)療文書的歸檔工作由醫(yī)務(wù)秘書進行，具體要求如下：1.每個科室應(yīng)設(shè)置特地的歸檔區(qū)域，用于存放歸檔文件；2.歸檔文件應(yīng)進行分類存放，采用標簽或編號的形式進行管理；3.歸檔區(qū)域應(yīng)定期進行清理整理，保持乾凈有序；4.歸檔文件應(yīng)定期進行檢索和調(diào)閱，確?；颊卟v資料的完整性和可讀性。第八條歸檔文件的保密工作應(yīng)嚴格執(zhí)行以下措施：1.歸檔文件僅限醫(yī)務(wù)人員查閱，未經(jīng)授權(quán)不得外傳；2.歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)立監(jiān)控設(shè)備，防止未經(jīng)授權(quán)的人員進入；3.歸檔文件應(yīng)采用密碼或指紋等方式進行訪問掌控，確保安全。第九條歸檔文件的保管期限和處理工作應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：1.門診病歷保管期限為5年，住院病歷保管期限為10年，特殊病情的保管期限另行規(guī)定；2.保管期滿后，歸檔文件應(yīng)及時銷毀或轉(zhuǎn)交檔案館進行長期保管。第五章監(jiān)督檢查與違規(guī)處理第十條醫(yī)院將定期進行醫(yī)療文書的監(jiān)督檢查工作，檢查內(nèi)容包含醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、完成時間、簽字情況等，對存在問題的醫(yī)務(wù)人員將進行相應(yīng)的違規(guī)處理。第十一條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療文書書寫與歸檔工作中違反本制度的規(guī)定，將進行以下違規(guī)處理：1.警告：對一般違規(guī)行為進行警告；2.記過：對嚴重違規(guī)行為進行記過處分；3.記大過：對嚴重違規(guī)行為進行記大過處分；4.降職：對嚴重違規(guī)行為進行降職處分；5.開除：對嚴重違規(guī)行為進行開除處分。第十二條醫(yī)務(wù)人員對本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，對本制度的修改、增補由醫(yī)院管理層負責(zé)。第六章附則第十三條本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，具體事宜可依據(jù)實際情況進行調(diào)整，調(diào)整后的制度經(jīng)醫(yī)院管理層批準后生效。第十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真學(xué)習(xí)本制度的內(nèi)容，并在工作中嚴格遵守，如有違反，將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)