胰腺外科的加速康復(fù)外科實踐

----唐都實踐分享

唐都醫(yī)院普通外科王青2016.4.28加速康復(fù)外科最早源于上世紀90年代Fast-tracksurgery(FTS)Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)Fast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram實施加速康復(fù)的主要目標

減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激縮短住院時間

減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥促進患者康復(fù)減少治療費用實施加速康復(fù)的主要環(huán)節(jié)

住院宣教無需術(shù)前腸道準備術(shù)前禁食和補充碳水化合物麻醉前用藥腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口選擇精細操作防止術(shù)中低溫避免留置胃管、腹腔引流管術(shù)前準備手術(shù)操作麻醉管理術(shù)后治療術(shù)后止痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防止術(shù)后腸梗阻減少留置尿管預(yù)防性使用抗血栓藥物預(yù)防性使用抗生素標準的麻醉操作預(yù)防及治療術(shù)后惡心、嘔吐術(shù)中限制性輸液實施加速康復(fù)的主要內(nèi)容

術(shù)前準備減少應(yīng)激疼痛治療團隊建立心理干預(yù)營養(yǎng)支持術(shù)后管理麻醉管理

ERAS的主要內(nèi)容貫穿于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后該治療模式在消化道手術(shù)中取得了一定的效果將ERAS的理念應(yīng)用于胰腺外科絕非簡單的照搬胰腺外科有其特殊性和其自身的器官學科特點

手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高保證圍手術(shù)期病人的安全是首先要考慮的問題

ERAS的實施需要團隊協(xié)作

----多學科團隊合作的圍手術(shù)期治療模式ERAS的實施需要團隊協(xié)作

----多學科團隊合作的圍手術(shù)期治療模式MDT團隊

外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師營養(yǎng)師護理人員康復(fù)理療師家庭/輔助護理……多學科團隊合作的圍手術(shù)期治療模式探索

胰腺腫瘤MDT組成

胰腺外科ERAS團隊我們的做法我們的做法（術(shù)前）術(shù)前黃疸總膽紅素大于200umol/L者，ENBD或PTBD減黃治療盡可能通過胃管或營養(yǎng)管回輸膽汁

術(shù)前黃疸術(shù)前營養(yǎng)支持

對術(shù)前營養(yǎng)不良的患者及早加強膳食營養(yǎng),經(jīng)空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)我們的做法（術(shù)前）

術(shù)前營養(yǎng)支持腸道準備機械灌腸不做為PD的術(shù)前常規(guī)術(shù)前流食及術(shù)前晚使用緩泄劑不再使用口服腸道消炎藥物我們的做法（術(shù)前）

腸道準備術(shù)前禁食及口服碳水化合物長時間的禁飲食可能會導致胰島素抵抗和術(shù)后不適提倡術(shù)前禁食6h,麻醉誘導前2小時內(nèi)飲用糖水鑒于麻醉醫(yī)師的習慣，截止目前為止，我科仍然沿襲術(shù)前12小時進食，6小時禁飲的傳統(tǒng)我們的做法（術(shù)前）術(shù)前禁食及口服碳水化合物預(yù)防性使用抗生素開腹前30-60min’內(nèi)使用單劑量的抗生素預(yù)防感染手術(shù)時間過長，根據(jù)抗生素半衰期酌情重復(fù)使用我們的做法（術(shù)前）預(yù)防性使用抗生素麻醉泵的麻醉早已不局限于提供良好的手術(shù)條件和保障安全貫穿于術(shù)前準備、術(shù)中處理和術(shù)后管理的諸多環(huán)節(jié)麻醉管理在ERAS的實施中具有舉足輕重的作用我們的做法（術(shù)前）麻醉管理避免術(shù)中低溫圍手術(shù)期（術(shù)前2h及手術(shù)后）保暖可能使患明顯獲益術(shù)中積極皮膚加溫有助于降低術(shù)后發(fā)病率，促進康復(fù)靜脈輸液加熱器我們的做法（術(shù)中）避免術(shù)中低溫術(shù)中液體平衡術(shù)中量出為入，限制性輸液能減少創(chuàng)面滲出，提高預(yù)后術(shù)中利用深靜脈置管測定中心靜脈壓，確定液體輸注量我們的做法（術(shù)中）術(shù)中液體平衡吻合口周圍引流胰漏風險較低的患者（引流液淀粉酶＜5000U/L，胰腺質(zhì)地較硬，胰管擴張），術(shù)后3-5天內(nèi)拔除留置的引流管我們的做法（術(shù)中）吻合口周圍引流胃腸減壓留置胃管的病人，術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生率更高無胃腸減壓的患者，術(shù)后消化道功能恢復(fù)的更早術(shù)后胃腸減壓量﹤300ml/日，術(shù)后盡早拔除胃管PD術(shù)后，待患者胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后約3天拔出我們的做法（術(shù)后）胃腸減壓生長抑素盡管多項的RCT實驗證實，PD術(shù)后患者使用生長抑素和其類似物并不能減少術(shù)后并發(fā)癥。但是對于術(shù)后胰漏高風險的患者（胰腺質(zhì)地較軟，胰管直徑較細），我們?nèi)匀恍g(shù)后常規(guī)使用我們的做法（術(shù)后）生長抑素尿液引流大多在術(shù)后第一至二天拔除尿管。如果可能，在患者徹底清醒后即可拔除尿管前列腺增生或尿潴留的患者，及早間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱逼尿肌功能我們的做法（術(shù)后）尿液引流刺激腸道功能恢復(fù)嚼口香糖是簡單易行的促進消化道功能恢復(fù)的方法除了使用胃復(fù)安等促進胃腸動力藥物，使用緩泄劑，例如乳果糖（40-80ml/d）或硫酸鎂（200mg/d）均可以存進胃腸道蠕動早期下地活動可能也有助于消化道功能恢復(fù)我們的做法（術(shù)后）刺激腸道功能恢復(fù)術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)后第二天開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸加大腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量，3-4天內(nèi)調(diào)整至達到康復(fù)需要僅對那些對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者進行靜脈營養(yǎng)支持我們的做法（術(shù)后）術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動術(shù)后第一天就開始床上活動，鼓勵及早下地活動術(shù)后制定鍛煉計劃，根據(jù)患者情況逐日增加活動量良好的止痛效果是患者配合鍛煉的前提我們的做法（術(shù)后）早期活動我們的做法—“6管”的管理深靜脈管胃管腸內(nèi)營養(yǎng)管胰液引流管腹腔引流管尿管胰腸吻合