預(yù)激綜合征經(jīng)典與進(jìn)展(5)預(yù)激綜合征與心動(dòng)過速遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所劉仁光

討論內(nèi)容一、預(yù)激伴發(fā)心動(dòng)過速二、預(yù)激惡化心動(dòng)過速三、預(yù)激性心動(dòng)過速新概念一.預(yù)激伴發(fā)心動(dòng)過速

-----是指心動(dòng)過速的發(fā)生或維持與旁路有關(guān)的心動(dòng)過速（消融旁路可獲根治)。最常見—室上性心動(dòng)過速（AVRT和AVNRT）其次--預(yù)激伴發(fā)房顫、房撲房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）

旁路構(gòu)成解剖的環(huán)路，按前傳心室徑路分順向型房室折返性心動(dòng)過速（O-AVRT）逆向型房室折返性心動(dòng)過速（A-AVRT）O-AVRTA-AVRT副束

房室交界區(qū)圖14順向型房室折返性心動(dòng)過速（O-AVRT）圖15呈束支阻滯時(shí)RR間期延長②伴有房室結(jié)雙徑路，RR間期長短交替少數(shù)O-AVRT心電圖不典型：①旁路為隱匿性慢旁路時(shí)，長RP-心動(dòng)過速逆向型房室折返性心動(dòng)過速心電圖示寬QRS心動(dòng)過速，其特征（見圖16）：①寬QRS為完全性心室預(yù)激波，初始與δ波方向相同②P-不易辨認(rèn)，如能辨認(rèn)P-，則RP-＞P-R，P與QRS保持1：1傳導(dǎo)關(guān)系。鑒別：室速其它類型節(jié)律勻齊的預(yù)激性心動(dòng)過速圖16

A

|

A

V

R

T房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）旁路以旁觀者出現(xiàn)①P-重在QRS中不易辨、或重終末或初始

（假r＇、s或q）②能明確P-，RP-≤70ms③偶可出現(xiàn)AV或VA阻滯

（當(dāng)伴AVB，逆?zhèn)餍姆考?dòng)可通過旁路下傳心室）旁觀AP無辜AP伴心房顫動(dòng)（撲動(dòng)）伴房顫達(dá)11-39%（明顯高于普通人群0.5-2%）旁路成功消融后,房顫發(fā)生率可下降91%房顫高發(fā)生率與旁路存在有關(guān)。臨床心電圖特征

房顫呈陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作；室率多≥180bpm心室節(jié)律不整、QRS寬大畸形程度多變，初始向量與發(fā)作前δ向量相同前后有典型預(yù)激心電圖表現(xiàn)（見圖17）。圖17預(yù)激伴房顫臨床意義

診斷中應(yīng)注意和房顫伴束支阻滯、并室速鑒別（見表2）。室率極快易蛻化為室顫。藥物治療時(shí)應(yīng)選用抑制旁路傳導(dǎo)的藥物，禁用洋地黃、異搏定。表2預(yù)激伴房顫與房顫伴差傳和房顫伴室速的鑒別預(yù)激伴房顫房顫伴差傳房顫伴室速寬QRS波形易變，初始同δ向量（預(yù)激程度不同）易變、呈束支阻滯型（不同程度束支阻滯）單源波形固定（偶見室性融合波）寬QRS間期差不等，差≥130ms不等較齊，差＜130ms窄QRS規(guī)律較寬QRS延遲出現(xiàn)較多，RR相對(duì)長時(shí)提早出現(xiàn)（心室奪獲）臨床表現(xiàn)有SVT反復(fù)發(fā)作史，有預(yù)激心電圖（平時(shí)）有房顫、多有心臟病史無預(yù)激心電圖（平時(shí)）房顫伴有心衰、缺血加重，或伴藥物電解質(zhì)紊亂二.預(yù)激惡化心律失常

----旁路全或無的傳導(dǎo)和有效不應(yīng)期隨心率加速而縮短易引起極快速心室反應(yīng)。蛻變?yōu)槭翌澮鹂?慢綜合征（對(duì)SAN影響）

二者均可引起猝死，WPW綜合征中猝死發(fā)生率在0.01-0.3%蛻變?yōu)槭翌澲饕ｋU(xiǎn)因素與旁路有效不應(yīng)期過短有關(guān)。有效不應(yīng)期＜250ms（或房顫中最短RR間期）亦有人認(rèn)為多旁路、房顫與AVRT并存及伴有明顯器質(zhì)性心臟病者均應(yīng)列入危險(xiǎn)因素。圖18預(yù)激伴房顫——室顫臨床心電圖特征（見圖19）AVRT發(fā)作時(shí)心率＞200bpm，伴ST-T改變；暈厥反復(fù)發(fā)作，且與心動(dòng)過速終止同時(shí)發(fā)生。平素心率和竇房結(jié)功能正常，且多見于20-40歲無器質(zhì)性心臟病的患者。多數(shù)消融旁路后，隨快速心律失常的根治過緩性心律失常也不再發(fā)生?？炻C合征圖19

快

慢

綜

合

征三、預(yù)激性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征并SVT的特殊臨床意義在于旁路前傳心室旁路前傳心室QRS寬大畸形（需與室速鑒別）易引起極快心室率（引起室顫）藥物治療必須選用抑制旁路傳導(dǎo)的藥物近年來提出預(yù)激性心動(dòng)過速和無辜性旁路等新概念預(yù)激性心動(dòng)過速

概念---特指預(yù)激綜合征伴經(jīng)旁路前傳心室的心動(dòng)過速。包括經(jīng)旁路下傳心室的各種室上性心動(dòng)過速：竇性、房性、房室折返、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)等。分類按心室節(jié)律是否規(guī)整可分為二類：室律不規(guī)整的預(yù)激性心動(dòng)過速主要見于：預(yù)激伴房顫、伴房撲（傳導(dǎo)比例不固定）伴房速（伴房室阻滯）室律規(guī)整的預(yù)激性心動(dòng)過速主要見于：預(yù)激伴房撲（固定2：1或1：1下傳心室）逆向型房室折返和多旁路折返性心動(dòng)過速（見圖20）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴旁路前傳心室（見圖21）。圖20多旁路折返示意圖圖21AVNRT伴旁路前傳無辜性旁路（新概念）按旁路在心動(dòng)過速中的作用分為：

折返旁路：是折返環(huán)路的組成部分

旁觀旁路：即不是折返環(huán)路的組成部分，亦不參與房室傳導(dǎo)。無辜性旁路：旁路雖不是折返環(huán)路的組成部分，但卻是心動(dòng)過速下傳心室的通路。如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴旁路前傳（見圖22），房速、房顫、房撲等伴旁路前傳的多種預(yù)激性心動(dòng)過速。無辜旁路的心動(dòng)過速均為預(yù)激性心動(dòng)過速；預(yù)激性心動(dòng)過速除無辜旁路外，還包括旁路參加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心動(dòng)過速。無辜旁路與預(yù)激性心動(dòng)過速的關(guān)系結(jié)語預(yù)激綜合征是一古老而充滿魅力的課題心電圖易誤認(rèn)為和掩蓋MI、BBB等病理改變，臨床心動(dòng)過速高發(fā)率和猝死的潛在危險(xiǎn)，

——多年來一直備受臨床關(guān)注預(yù)激綜合征的不典型心電圖表現(xiàn)，和與MI、