小兒腹瀉(Infantilediarrhea)小兒腹瀉的定義(definition)大便性狀改變大便次數(shù)增多腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月-2歲。引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)致小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的重要原因。概述為什么說腹瀉病是兒童最

常見疾病之一？WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬(wàn)。我國(guó)資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%(平均年發(fā)病次數(shù)為2次/人），年死亡率為0.51‰。我院資料顯示：93-2005年住院病人數(shù)224544，腹瀉病人數(shù)20836，占同期住院人數(shù)的9.28%。

內(nèi)因(易感因素)

嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟機(jī)體防御功能較差人工喂養(yǎng)

外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）病因(Etiology)感染性因素病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。圖1

細(xì)菌：

(1)腸毒素性細(xì)菌：如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、難辨梭狀芽胞桿菌。（2）腸侵襲性細(xì)菌：如痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌(EIEC）、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、耶爾森氏菌.圖2

寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。真菌：白色念珠菌.圖3輪狀病毒腺病毒冠狀病毒星狀病毒霍亂弧菌痢疾桿菌阿米巴滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲

隱孢子蟲白色念珠菌非感染因素

飲食因素：即食餌性腹瀉癥狀性腹瀉:

過敏性腹瀉:

其它：如乳糖不耐受、天氣因素發(fā)病機(jī)理與臨床腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）粘附ETEC小腸粘膜上皮細(xì)胞繁殖腸毒素不耐熱腸毒素（LT）耐熱腸毒素（ST）

上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP

腸上皮細(xì)胞吸收減少（Na＋、Cl－、水）

分泌Cl－增加腸液增多，超過結(jié)腸吸收能力

腹瀉

激活激活病因

產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌；臨床特征

腹瀉明顯，容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；大便特征

水樣便，量大，糞便含有大量電解質(zhì)，糞便中電解質(zhì)與血漿接近。糞便偏堿性，大便鏡檢正常；其他

一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理改變。侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）

侵襲性細(xì)菌侵入腸粘膜固有層充血、水腫、浸潤(rùn)

滲出、潰瘍、出血腹瀉

病因痢疾桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌；臨床特征

全身中毒癥狀重、發(fā)熱、腹痛、里急后重、大便次數(shù)極多，但每次量不多；大便特征

粘液膿血明顯，大便鏡檢有較多的白細(xì)胞、紅細(xì)胞，甚至吞噬細(xì)胞；其他

不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。病毒性腸炎（滲透性腹瀉）輪狀病毒

小腸絨毛上皮細(xì)胞

復(fù)制

上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、絨毛脫落、新生上皮細(xì)胞取代回吸收面積↓

雙糖酶活性↓

水電解質(zhì)吸收↓

腸腔滲透壓↑

腹瀉

病因

各種病毒臨床特征

腹瀉癥狀突出，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)乳糖不耐受。大便特征

外觀呈水樣、蛋花樣，糞便電解質(zhì)含量較低，呈酸性，大便鏡檢正常。其他

最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸。食餌性腹瀉

飲食不當(dāng)食物未被充分消化、吸收積滯在腸道上部，酸度下降腸道細(xì)菌上移、繁殖食物被發(fā)酵、腐敗

短鏈有機(jī)酸增多腐敗性產(chǎn)物（乙酸、乳酸）（如胺類）

腸腔滲透壓升高

水份進(jìn)入腸腔腸蠕動(dòng)加快

腹瀉

病因

喂養(yǎng)不當(dāng)；臨床特征

腹瀉輕，無脫水，無中毒癥狀；大便特征

水樣便或蛋花便、有酸味、有不消化食物殘?jiān)?、大便鏡檢可見大量脂肪滴。病情分類輕型腹瀉特點(diǎn):①胃腸道癥狀輕②無脫水③無中毒癥狀重型腹瀉特點(diǎn)：①胃腸道癥狀重②明顯脫水，電解質(zhì)紊亂③中毒癥狀重臨床表現(xiàn)(Manifestation)

脫水低鉀血癥低鈣血癥、低鎂血癥代謝性酸中毒

病程分類

急性腹瀉：腹瀉病程＜2周遷延性腹瀉：腹瀉病程2周~2月慢性腹瀉：腹瀉病程＞2月病因分類腹瀉病感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腸炎細(xì)菌性腸炎其他：真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它：歷史與現(xiàn)狀病原

A組輪狀病毒圖4

流行病學(xué)

病人和病毒攜帶者為傳染源

糞-口或呼吸道傳播好發(fā)年齡：6月-24月小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季

輪狀病毒腸炎R(shí)otavirus臨床特點(diǎn)

1起病方式

急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；

2腹瀉特征

大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；

3伴隨癥狀

脫水（性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；

4自然病程

3-8天；平均7天

5腸道外表現(xiàn)

心肌炎、腦炎、皮疹；

6

重癥確診依據(jù)

大便輪狀病毒抗原檢測(cè)。遷延性和慢性腹瀉

病因

急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)人工喂養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期濫用抗生素

過敏免疫功能低下吸收不良：乳糖不耐受

特點(diǎn)病因復(fù)雜發(fā)病機(jī)理不清治療棘手對(duì)兒童危害大步驟

明確是否為腹瀉病區(qū)分感染性與非感染性腹瀉明確病因依據(jù)診斷(Diagnosis)病史流行病史

季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)?shù)?；糞便性質(zhì)

膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣；伴隨癥狀

嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史

有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。脫水、酸中毒、心臟體征、腹部包塊及壓痛、腸鳴音低或是亢進(jìn)、末梢循環(huán)等實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢（有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球，寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子）

糞便培養(yǎng)

大便抗原檢查

大便還原糖試驗(yàn)體格檢查診斷思路腹瀉

大便白細(xì)胞多

大便白細(xì)胞無或少膿血便水樣便

侵襲性細(xì)菌痢疾桿菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌非感染感染食餌性癥狀性過敏性其他病毒腸毒素性細(xì)菌治療(Treatment)繼續(xù)飲食預(yù)防脫水糾正脫水合理用藥

繼續(xù)飲食

合理用藥

1抗生素

2微生態(tài)制劑

3腸粘膜保護(hù)劑

4營(yíng)養(yǎng)支持治療

5中醫(yī)中藥

預(yù)防和治療脫水

補(bǔ)液：口服補(bǔ)液采用ORS液靜脈補(bǔ)液

預(yù)防[概述][病因](難點(diǎn)、了解)[發(fā)病機(jī)理與臨床]（難點(diǎn)、了解）[臨床表現(xiàn)]

（重點(diǎn)、掌握）[診斷]

（重點(diǎn)、掌握）[治療]（了解）[預(yù)防]（了解）

小兒腹瀉液體療法水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)脫水定義指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少脫水程度的判斷脫水程度輕度

中度重度體液丟失<5%5-10%>10%占體重%失水量(ml/kg)5050-100100-120精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹

眼淚有減少無

唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差

尿量稍減少明顯減少無尿

肢端循環(huán)暖和稍涼涼、濕（厥冷）

脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水與鈉丟鈉>水鈉=水鈉<水失的比例血鈉(mmol/L)<130130-150>150病理生理細(xì)胞外脫水細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)脫水無水移動(dòng)臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴煩躁、驚厥原因慢性腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑營(yíng)養(yǎng)不良部分輪狀伴腹瀉病毒腸炎

電解質(zhì)紊亂1.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L原因：（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn):（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低（2）心電圖異常:出現(xiàn)U波（3）心律紊亂2.低鈣血癥：血離子鈣<1.0mmol/L

低鎂血癥：血鎂<0.74mmol/L原因:(1）進(jìn)食少，吸收下降(2）大量從糞便中排出(3）輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降(4）原有佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良者臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高

酸堿失衡代謝性酸中毒原因：（1）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多（2）細(xì)胞外液HCO3-的丟失臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味檢查：血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低腹瀉病的液體療法

口服補(bǔ)液適應(yīng)癥

1）預(yù)防脫水

2）輕、中度脫水，無嘔吐者注意事項(xiàng)

靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥

1）中度以上脫水

2）嘔吐頻繁者

常用的幾種不同張力液體的配制

0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3張力2:1等張含鈉液2

1等張2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/5靜脈補(bǔ)液的步驟1.第一天的補(bǔ)液：三量、三定(1)補(bǔ)充累積損失量

定補(bǔ)液量（定量）

由脫水程度決定脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水累積損失量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

定補(bǔ)液成分(定性)

由脫水性質(zhì)決定脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性液體張力2/31/2液體種類4:3:22:3:11~2/32:1等張液或4:3:2定補(bǔ)液的速度（定速）由脫水程度、性質(zhì)決定累積損失量應(yīng)在頭8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，余下時(shí)間補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量；如果為重度脫水(即休克)，則應(yīng)首先快速補(bǔ)液：

2∶1等張含鈉液15~20ml/kg（<300ml），

30-60分鐘內(nèi)推完，然后再補(bǔ)充余下的累積損失量。高滲性脫水注意事項(xiàng):速度宜慢；最初輸入的液體選用等張或2/3張的液體。（2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量

定補(bǔ)液量（定量）

10-40ml/kg

定補(bǔ)液成分(定性)

1/2-1/3張

定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16小時(shí)勻速滴入（3）補(bǔ)充生理需要量

定補(bǔ)液量（定量）

60-80ml/kg/日

定補(bǔ)液成分(定性)

1/3-1/5張

定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后的12-16小時(shí)勻速滴入根據(jù)上述三方面的需要總計(jì)第一日所用的液量、電解質(zhì)。輕度脫水為100-120ml/kg、中度脫水為120-150ml/kg、重度脫水為150-180ml/kg2.第二天的補(bǔ)液

補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量糾正酸中毒

輕度酸中毒，可以不另行補(bǔ)堿。

中、重度酸中毒時(shí)，則須補(bǔ)堿糾正。無血?dú)夥治鰰r(shí):按5%NaHCO35ml/kg

計(jì)算減半輸入有血?dú)夥治鰰r(shí):按公式計(jì)算減半輸入糾正低血鉀1）見尿補(bǔ)鉀2）補(bǔ)鉀量：10%KCl2-3ml/Kg/日3）溶液中含鉀濃度：