精神疾病的藥物治療主講：滕淑靜Tel床藥物治療學睡眠障礙入睡困難容易驚醒睡后早醒夜間多夢睡意缺失犯困嗜睡睡后打鼾嗜睡發(fā)作不寧腿綜合征夢游癥失眠癥是以入睡和（或）睡眠維持困難所導致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量無法達到正常生理需求，從而影響日間社會功能的一種主觀體驗，是最常見的睡眠障礙性疾患。非藥物治療藥物治療主流治療失眠的理想藥物迅速導眠維持足夠睡眠時間提高睡眠質(zhì)量無宿醉反應(yīng)和成癮性等苯二氮?類新型非苯二氮?類褪黑素和褪黑素受體激動劑抗抑郁藥巴比妥類水合氯醛苯二氮?類藥物（benzodiazepinedrugs,BZDs）縮短入睡時間減少覺醒時間和次數(shù)增加總睡眠時間注意事項：可引起日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認知功能減退等老年患者應(yīng)用時尤須注意跌倒風險中-短效BZDs：反跳性失眠長期大量：耐受性和依賴性禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、OSAS患者以及重度通氣功能缺損者合理用藥把握獲益與風險的平衡在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。注意藥物依賴及停藥反彈由于長期服用會有藥物依賴及停藥反彈，原則上使用最低有效劑量、間斷給藥（每周2～4次）、短期給藥（常規(guī)用藥不超過3～4周）、減藥緩慢和逐漸停藥（每天減掉原藥的25%）。失眠的藥物治療策略①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾?、谒幬镏委熼_始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導下用藥③原發(fā)性失眠首選短效non-BZDs④如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的苯二氮?類受體激動劑或者褪黑素受體激動劑⑤苯二氮?類受體激動劑或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用⑥對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式特殊人群用藥：老年失眠患者首選非藥物治療手段，推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑妊娠期婦女用藥：推薦采用非藥物干預(yù)手段治療精神分裂癥2001年上映的電影《美麗心靈》是一部改編自同名傳記而獲得奧斯卡金像獎的電影。故事的原型是1994年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者約翰.福布斯.納什。他是一位偏執(zhí)型精神精神分裂患者，卻在博弈論和微分幾何學領(lǐng)域潛心研究并享譽世界。病因未明感知、思維、情感、行為等障礙意識清醒、智能尚好多起病于青壯年病程緩慢、遷移根據(jù)臨床癥狀分類Ⅰ型：以陽性癥狀為主Ⅱ型：以陰性癥狀為主根據(jù)臨床現(xiàn)象學特征分類偏執(zhí)型青春型緊張型單純型未分化型其他型藥物治療心理治療社會康復(fù)治療抗精神病藥物第一代（典型）第二代（非典型）作用機制作用機阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮層通路多巴胺D2受體阻斷腦內(nèi)5-HT2受體和多巴胺D2受體代表藥物氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、舒必利氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮作用特點以改善陽性癥狀和控制興奮、躁動為主；不良反應(yīng)較明顯（錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高等）對陰性癥狀的療效更優(yōu)；不良反應(yīng)少；更適用于首發(fā)患者、陰性癥狀明顯的患者以及特殊人群治療藥物選擇幻覺、妄想等陽性癥狀者：一代或二代，療效相當?shù)丝s、主動性缺乏等陰性癥狀者：首選第二代興奮、激越：一代或二代+苯二氮?類伴有抑郁癥狀：二代或一代的舒必利、硫利達嗪，也可合用抗抑郁藥物伴有躁狂癥狀：首選二代，或合用心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉或卡馬西平）以緊張癥狀群（木僵狀態(tài)）為主：首選舒必利復(fù)發(fā)患者：首選既往治療反應(yīng)最好的藥物和有效劑量藥物應(yīng)用原則藥物選擇原則單一藥物治療原則換藥與合并用藥原則緩慢加減藥物劑量與安全原則個體化用藥原則早發(fā)現(xiàn)、早治療原則全程治療原則心境障礙又稱情感性精神障礙表現(xiàn)為情感的過度高漲或低落伴有相應(yīng)的認知和行為改變可有精神病性癥狀包括：抑郁癥、躁狂癥、雙向情感障礙等治療藥物心理物理其他抑郁癥哭？笑？情緒低落思維遲鈍意志活動減退軀體癥狀臨床表現(xiàn)：中心癥狀抗抑郁藥物分類常用藥物不良反應(yīng)禁忌癥TCAs丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平多：抗膽堿能、心血管、過度鎮(zhèn)靜等；過量危險嚴重心肝腎疾病SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭較少禁與MAOIs、氯米帕明等聯(lián)用SNRIs文拉法辛、度洛西丁主要為胃腸道反應(yīng)禁與MAOIs聯(lián)用分類常用藥物不良反應(yīng)禁忌癥NaSSAs米氮平少禁與MAOIs聯(lián)用，出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)查血象SARIs曲唑酮倦睡低血壓、室性心律失常。禁與MAOIs聯(lián)用NRIs馬普替林、瑞波西汀少禁與MAOIs聯(lián)用NDRIs安非他酮少癲癇、精神病。禁與MAOIs、氟西汀、帕羅西汀、文拉法辛、鋰鹽聯(lián)用MAOIs嗎氯貝胺少禁與交感胺、SSRIs、SNRIs等聯(lián)用伴有明顯激越者——選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如帕羅西汀、氟伏沙明、米氮平、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明等伴有強迫癥狀者——選用SSRIs和氯米帕明伴有精神病性癥狀者——可優(yōu)先選用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上合用舒必利、利培酮、奧氮平等抗精神病藥伴有明顯失眠和焦慮癥狀者

——宜選用TCAs，也可合用苯二氮卓類伴有明顯精神運動性遲滯者——選用丙咪嗪、嗎氯貝胺為佳非典型抑郁者——可選用MAOIs、SSRIs伴有軀體疾病者和老年患者——可優(yōu)先選用安全性高、不良反應(yīng)少、耐受性好和藥物相互作用少的抗抑郁藥如SSRIs、文拉法辛、嗎氯貝胺既往用藥史對復(fù)發(fā)患者的選藥尤其重要:

治療曾經(jīng)有效、后因減量或停藥而導致復(fù)發(fā)者，用原藥大多仍有效;

曾經(jīng)足量足療程應(yīng)用仍無效、或充分的維持治療仍不能阻止復(fù)發(fā)者，應(yīng)更換藥物。藥物應(yīng)用原則全病程治療躁狂癥臨床表現(xiàn)情緒高漲思維奔逸活動增加軀體癥狀某女，33歲，母有躁狂癥。近2周出現(xiàn)躁狂發(fā)作、言語增多內(nèi)容夸大，自稱：“我現(xiàn)在講話象黃河之水，洶涌澎湃一瀉千里”。“講話講得快，心理充滿樂觀”?！拔椰F(xiàn)在記憶力特別好，比以前聰明”。醫(yī)生問她幾歲，答道“三十三，三月初三生，三月桃花開，開花結(jié)果給猴吃我正好是屬猴的”。睡眠需要減少，認為一天二三小時睡眠已足，在病房愛管閑事唱歌跳舞，稍不如意，則大發(fā)脾氣。治療藥物碳酸鋰抗癲癇藥抗精神病藥苯二氮?類心境穩(wěn)定劑

——抗躁狂藥常用藥物用藥說明禁忌癥碳酸鋰急性治療血鋰濃度維持在0.8～1.2mmol/L，維持治療0.4～0.8mmol/L，老年患者不超過1.0mmol/L為宜。排鈉利尿藥及大量出汗可增加鋰鹽毒性，嚴重鋰中毒可引起昏迷和死亡。腎功能不全者、嚴重心臟疾病患者。12歲以下兒童、孕早期（可能致畸）。哺乳期女性用藥期間應(yīng)停止授乳，改用人工哺乳。丙戊酸鈉監(jiān)測肝功能，治療血藥濃度為50～100μg/ml白細胞減少，嚴重肝臟疾病患者；6歲以下兒童、孕婦。哺乳期女性用藥期間應(yīng)停止授乳卡馬西平治療濃度6～12μg/ml，維持6μg/ml；應(yīng)監(jiān)測肝臟、血象、心臟情況；具有酶誘導作用，可發(fā)生藥物相互作用。孕婦、哺乳期女性，有骨髓抑制病史，過敏性皮炎者，心、肝、腎功能損害者焦慮癥焦慮：一種令人不快的情緒反應(yīng)

焦慮，就是我們常說的心情煩躁，表現(xiàn)為坐立不安，憂心忡忡地似要發(fā)生什么可怕的事情，常伴有頭疼、頭昏、心慌氣短、易出汗、口干、尿頻等軀體不適。對于不確定的、麻煩的或者感到措手不及的情境，焦慮是一種常見的令人不快的情緒反應(yīng)。焦慮：一種保護性反應(yīng)焦慮是生活中的一個正常部分，焦慮的體驗是非常正常的，適度的焦慮將有利于發(fā)揮才能，甚至當情形所需還應(yīng)該有高度焦慮，身體利用這種方法告訴我們，某些事情不大對頭。它以提醒我們快速行動，逃離或避開危險。人們在不同的場合會體驗不同程度的焦慮并會力圖預(yù)防引起焦慮的不利情況，積極去做減輕焦慮的活動，這就是一種保護性反應(yīng)。焦慮癥一組以焦慮癥狀為主要臨床相的精神障礙當焦慮的嚴重程度與客觀的事件或處境不相稱或持續(xù)時間過長時則為病理性焦慮，臨床上稱之為焦慮癥狀焦慮癥狀精神癥狀軀體癥狀一種提心吊膽、恐懼和憂慮的內(nèi)心體驗伴有緊張不安在精神癥狀基礎(chǔ)上伴發(fā)自主神經(jīng)功能亢進癥狀，如心悸、氣短、胸悶、口干、出汗、肌緊張性震顫、顫抖或顏面潮紅、蒼白等分類驚恐障礙急性焦慮障礙主要癥狀特點是反復(fù)出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預(yù)測的、強烈的驚恐體驗，一般歷時5-20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體會到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼。發(fā)作時伴有很特異、很強烈的心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，讓他們非常擔憂。在持續(xù)1個月內(nèi)患者對再次發(fā)作的持續(xù)性焦慮和關(guān)注，害怕發(fā)作產(chǎn)生不幸后果，并因此出現(xiàn)與發(fā)作出了相關(guān)的顯著的行為改變，如回避工作或?qū)W習場所等。廣泛性焦慮一種對日常生活事件或想法持續(xù)擔憂和焦慮的綜合征，患者往往能夠認識到這些擔憂過度和不恰當?shù)?，但不能控制除了難以控制的、過度的、不切實際的擔心以及自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運動性不安外，常伴有疲勞、易激惹和睡眠障礙一種慢性疾病，是最常見的一種焦慮障礙女性多見患者常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合性醫(yī)院，進行多過的檢查和治療藥物治療心理治療治療藥物苯二氮?類：最常用①根據(jù)焦慮特征和藥物半衰期選藥②根據(jù)臨床癥狀選藥阿扎哌隆類丁螺環(huán)酮、坦度螺酮主要用于：廣泛性焦慮障礙β受體阻斷藥減輕軀體癥狀如心悸、震顫等效果好抗抑郁藥對精神性焦慮和軀體性焦慮均有較好療效，且無依賴性藥物應(yīng)用原則練一練1、對于以下病癥，氯丙嗪的療效最好的是

A、抑郁癥B、精神分裂癥C、焦慮癥D、精神緊張癥E、其他精神病2、與氟哌啶醇一樣屬于一代抗精神病藥物的是

A、氯氮平B、嗎啡C、氯丙嗪D、氯噻平E、奧氮平3、下列用于治療精神病的藥物，錐體外系反應(yīng)較輕的是

A、氯丙嗪B、氟哌噻噸C、氟哌啶醇