概述慢阻肺是常見(jiàn)病、多發(fā)病慢阻肺與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能進(jìn)行性減退嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量死亡率居所有死因的第五位1第一頁(yè)，共41頁(yè)。

★關(guān)于COPD的概念：①慢阻肺以持續(xù)氣流受限為特征②是可預(yù)防和治療的疾?、蹥饬魇芟薏荒芡耆赡妗⑶页蔬M(jìn)行性發(fā)展④肺功能進(jìn)行性減退⑤是肺對(duì)有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)2第二頁(yè)，共41頁(yè)。慢性支氣管炎和肺氣腫的定義(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。“破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。

3第三頁(yè)，共41頁(yè)。*慢性支氣管炎和（或）阻塞性肺氣腫只有存在不能完全可逆的氣流受限時(shí)才能診斷為慢阻肺，否則只能視為慢阻肺高危期。*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入慢阻肺。*某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入慢阻肺。*已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)或隱源性機(jī)化性肺炎(COP)等也不包括在慢阻肺內(nèi)。4第四頁(yè)，共41頁(yè)?！锊∫虺＠^發(fā)于慢性支氣管炎等感染吸煙大氣污染職業(yè)性粉塵和有害氣體的長(zhǎng)期吸入過(guò)敏營(yíng)養(yǎng)植物神經(jīng)功能失調(diào)5第五頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)病機(jī)制一炎癥機(jī)制二蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制三氧化應(yīng)激機(jī)制四其他機(jī)制:如自主神經(jīng)功能失調(diào),營(yíng)養(yǎng)不良,等都可以參與COPD的發(fā)生,發(fā)展.6第六頁(yè)，共41頁(yè)。7第七頁(yè)，共41頁(yè)。粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理氣道重塑肺彈性回縮力COPD規(guī)范化診斷和治療全身效應(yīng)8第八頁(yè)，共41頁(yè)。COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀①COPD起病隱匿。②長(zhǎng)時(shí)間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。③冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長(zhǎng)年存在。④COPD患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。9第九頁(yè)，共41頁(yè)。

二、體癥

COPD早期無(wú)異常體癥。如有嚴(yán)重的肺氣腫:

望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。

叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。

聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。

10第十頁(yè)，共41頁(yè)。并發(fā)癥①呼吸衰竭：常在急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)②自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的紫鉗，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，X線(xiàn)檢查可以確診③慢性肺源性心臟?。河捎诜窝艽矞p少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全11第十一頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查X線(xiàn)胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。胸部X線(xiàn)檢查有助于鑒別慢阻肺急性加重與其他具有類(lèi)似癥狀的疾病

12第十二頁(yè)，共41頁(yè)。胸部CTCT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時(shí)，高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)診斷肺栓塞有重要價(jià)值。13第十三頁(yè)，共41頁(yè)。肺功能*肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀(guān)指標(biāo),對(duì)慢阻肺的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來(lái)確定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值%是評(píng)價(jià)中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，因其變異性小，易于操作，應(yīng)作為慢阻肺的肺功能檢查基本項(xiàng)目。

患者吸入支氣管舒張劑后的FEV1/FVC<70%，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。

14第十四頁(yè)，共41頁(yè)。疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭

15第十五頁(yè)，共41頁(yè)。血?dú)夥治觯涸缙冢旱脱跹Y和呼吸性堿中毒后期：低氧血癥和高碳酸血癥伴酸堿平衡失調(diào)（呼吸性酸中毒）FEV1＜40

％預(yù)計(jì)值及有呼衰、右心衰表現(xiàn)者均應(yīng)做血?dú)鈾z查對(duì)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值16第十六頁(yè)，共41頁(yè)。其他檢查血液檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，核左移,HCT>55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥有此患者表現(xiàn)為貧血?；颊吆喜⒏腥緯r(shí)，痰涂片中可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。心電圖對(duì)診斷心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所幫助。血漿D-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿?dòng)脈栓塞。17第十七頁(yè)，共41頁(yè)。COPD診斷根據(jù)有無(wú)高危因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定不完全可逆的氣流受限是診斷COPD的必備條件

★肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)：①吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC＜70％及FEV1＜80％預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限②無(wú)咳嗽、咳痰，僅肺功能檢查時(shí)FEV1／FVC＜70％，而FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD18第十八頁(yè)，共41頁(yè)。

慢性咳、痰、喘、氣短長(zhǎng)期吸煙史、有害顆粒或氣體吸入史體檢正?；蚍螝饽[征、啰音胸片正?；蛲噶炼仍黾臃喂δ軝z查診斷流程圖19第十九頁(yè)，共41頁(yè)。正常FEV1＜80％預(yù)計(jì)值FEV1／FVC≥80％FEV1＜80％預(yù)計(jì)值FEV1／FVC＜70％支氣管舒張?jiān)囼?yàn)+-過(guò)敏史、過(guò)敏原試驗(yàn)、血IgE、嗜酸粒細(xì)胞除外其他阻塞性疾病-除外其它慢性咳嗽原因單純性慢支無(wú)氣流受限哮喘？COPD合并哮喘？COPD限制性肺病？間質(zhì)性肺病？胸部HRCT+20第二十頁(yè)，共41頁(yè)。

鑒別診斷發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

COPD支氣管哮喘鑒別診斷-1：

COPD和支氣管哮喘21第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線(xiàn)胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線(xiàn)胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線(xiàn)胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線(xiàn)胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征22第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。慢支臨床分型、分期：分型：?jiǎn)渭冃痛⑿?/p>

分期：急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期23第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。

COPD病程分期：急性加重期：咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微24第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。

治療

目的：阻止癥狀加重和疾病進(jìn)展阻止肺功能進(jìn)行性下降改善生活能力提高生活質(zhì)量25第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。

（一）穩(wěn)定期治療：

治療目的：①減輕癥狀，阻止病情發(fā)展②緩解或阻止肺功能下降③改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量

④降低病死率26第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。治療措施：（1）教育與管理戒煙，了解COPD的病理生理與基礎(chǔ)知識(shí)，掌握一般和某些特殊的治療方法，學(xué)會(huì)控制病情，了解就診時(shí)機(jī)，社區(qū)醫(yī)生定期隨訪(fǎng)（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體27第二十七頁(yè)，共41頁(yè)?！铮?）支氣管舒張藥：COPD的主要治療措施

**舒張藥的作用：①松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管②緩解氣流受限③短期按需應(yīng)用可緩解癥狀④長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力**不能使所有患者的FEV1得到改善28第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。

（4）吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)穩(wěn)定期患者不能

阻止FEV1的下降用于有癥狀且治療后肺功能有改善者FEV1＜50％預(yù)計(jì)值的患者及反復(fù)加重進(jìn)行6周～3個(gè)月的吸入治療，根據(jù)療效確定是否進(jìn)行激素吸入治療不推薦長(zhǎng)期口服激素治療

（5）祛痰藥鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次29第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。（6）康復(fù)治療呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練等（7）免疫調(diào)節(jié)治療核酪，胸腺素，流感疫苗，肺炎疫苗。（8）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：

★氧療指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或沒(méi)有高碳酸血癥②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0～2.0L／min，吸氧時(shí)間＞15h／d?目的：PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2

＞

90％30第三十頁(yè)，共41頁(yè)。★（二）急性加重期治療：（參考）病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：慢阻肺急性加重的評(píng)價(jià)基于患者的病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查.與急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)判斷慢阻肺急性加重及其嚴(yán)重程度評(píng)估甚為重要。對(duì)于嚴(yán)重慢阻肺患者,意識(shí)變化是病情惡化和危重的指標(biāo)是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度.31第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。（參考）病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：①FEV1＜1L提示嚴(yán)重發(fā)作.②PaO2＜60mmHg和（或）SaO2＜90%提示呼衰.③PaO2＜50mmHg，PaCO2>70mmHg,PH＜7.3，提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療.32第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。（1）抗生素的使用常規(guī)使用抗生素目前仍存爭(zhēng)議，但有些指南建議對(duì)存在肺炎、痰量增多、發(fā)熱和加重的呼吸困難患者使用抗生素。選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮到對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的明感性。如果有治療肺炎的指南也可以參考。根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌及藥敏情況選用β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)

33第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。（2）支氣管舒張藥與糖皮質(zhì)激藥物名稱(chēng)用法用量吸入短效β2激動(dòng)劑

沙丁胺醇霧化劑溶液（5mg/ml）2.5-5mg，間隔20分鐘，使用3次，然后如需要每1-4小時(shí)2.5-10mg,或10-15mg/h持續(xù)使用或單次7.5mg

定量氣霧劑(MDI)(900mcg/噴)每20分鐘4-8噴直至4小時(shí)，然后若需要改為間隔每1-4小時(shí)

注射β2激動(dòng)劑（不要用于冠心病患者）

腎上腺素1：1000（1mg/ml）

每隔20分鐘0.5-0.5mg皮下應(yīng)用，共3次

特布他林（1mg/ml）

每隔20分鐘0.25mg皮下應(yīng)用，共3次吸入抗膽堿能藥

異丙托溴銨物化液（0.25mg/ml）0.5mg每間隔30分鐘，使用3次，然后如需要改為每2小時(shí)應(yīng)用

氣霧劑（18mcg/噴）

需要時(shí)4-8噴皮質(zhì)激素

潑尼松或潑尼松龍40-60mg口服或125mg靜脈使用甲強(qiáng)龍

34第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。（4）控制性氧療鼻導(dǎo)管或面罩吸氧氧濃度與氧流量換算公式：FiO2（％）=21十4×氧流量（L／min）一般為30％，應(yīng)避免高濃度吸氧**氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿(mǎn)意而未引起CO2潴留或酸35第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。（5）機(jī)械通氣COPD患者何時(shí)需要行氣管插管？通常CPAP或BIPAP的使用可以很大程度地改善氣體交換，降低缺氧并且減輕呼吸做功，因而可以減少氣管插管的需要。如果患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的改變加重的呼吸窘迫伴有酸中毒、急性惡化、呼吸疲勞時(shí)都應(yīng)立即行氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。36第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。（6）祛痰藥