病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)某人群病例(有病者)暴露a非暴露c對(duì)照(無(wú)病者)暴露b非暴露d調(diào)查方向時(shí)間時(shí)間軸病例對(duì)照研究（Case-controlstudy）概述

病例對(duì)照研究是選擇患有特定疾病的人群作為病例組，未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種或某些因素的情況及程度，以判斷暴露因素與疾病有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。如病例組的暴露比a/a+c,大于對(duì)照組的暴露比b/b+d，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著意義，則暴露與疾病有聯(lián)系。這種研究是在疾病發(fā)生后回顧追查其原因，是一種由果及因的調(diào)查。

病例組對(duì)照組合計(jì)有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d合計(jì)a+cb+dn

舉例：吸煙與肺癌的關(guān)系（Doll&Hill,1950）吸煙

肺癌組

對(duì)照組合計(jì)是6886501338否215980合計(jì)7097091418肺癌組暴露比：688/709=97.0%對(duì)照組暴露比：650/709=91.7%對(duì)照選擇

首要條件：不患所研究的疾病，而且肯定不處于潛伏期、隱性感染或亞臨床期，可能影響患病的特征方面（如性別、年齡、民族等）與病例有可比性。

1.原則：候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體。

2.對(duì)照形式的選擇（成組、匹配）

3.對(duì)照的來(lái)源（1）同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的其他病例；（2）病例的鄰居或同一住宅區(qū)健康人或非病例；（3）社會(huì)團(tuán)體人群中的健康人或非病例；（4）社區(qū)人口的健康人或非病例的抽樣；（5）病例的配偶、同胞、親戚、同班同學(xué)或同事等。對(duì)照組的選取——匹配病例與對(duì)照不匹配：分別抽取，一般對(duì)照組多于病例組2.病例與對(duì)照匹配或配比（Matching），既要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。頻數(shù)匹配（FrequencyMatching）或成組匹配(CategoryMatching)

匹配因素所占的比例，在對(duì)照組與在病例組一致。（男女各半；40歲以上者各1/3）個(gè)體匹配（IndividualMatching）以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配。

1:1匹配稱(chēng)配對(duì)；1:2、1:3、1:4稱(chēng)為匹配。匹配的作用1.提高研究效率2.控制混雜因素注意：匹配的變量必須是已知的混雜因素，或有充分理由懷疑為混雜因素不能分析與匹配因素疾病的關(guān)系，也不能分析匹配因素與其他因素的交互作用。切忌匹配過(guò)度：把不必要的變量列入匹配，可能丟失信息，增加工作難度，反而降低研究效率疾病因果鏈上的中間變量，與可疑病因有關(guān)但與疾病無(wú)關(guān)變量

病例組和對(duì)照組人數(shù)相等但不匹配以及成組匹配時(shí)

樣本量計(jì)算1:R匹配時(shí)樣本量的估計(jì)

樣本量計(jì)算1:1配對(duì)病例對(duì)照研究的樣本量計(jì)算m為需要結(jié)果不一致的對(duì)子數(shù)。M=m/pe

pe

p0q1+p1q0M為研究需要的總對(duì)子數(shù)，pe為病例組和對(duì)照組暴露情況不一致的對(duì)子數(shù)出現(xiàn)的頻率。p0和p1分別是人群中估計(jì)的暴露率和病例組估計(jì)的暴露率。樣本量計(jì)算病例對(duì)照研究的統(tǒng)計(jì)分析（一）兩組暴露率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)一般可用四格表的χ2檢驗(yàn)或校正的χ2檢驗(yàn)（二）計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度OR及其95%可信區(qū)間的估計(jì)成組匹配和不匹配資料配對(duì)資料歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度百分比實(shí)例1.母親圍產(chǎn)期放射暴露與兒童白血病的非配比病例對(duì)照調(diào)查

放射暴露病例組對(duì)照組合計(jì)有＋30(a)45(b)75無(wú)—70(c)155(d)225合計(jì)100200300(n)1.統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

P>0.05差異無(wú)顯著性

比值比(oddsratio，OR)病例對(duì)照研究中表示暴露與疾病之間聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)為比值比(oddsratio，OR)又稱(chēng)優(yōu)勢(shì)比，即病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比，說(shuō)明病例組的暴露比例為對(duì)照組的多少倍。

病例組暴露比值=a/c

病例組對(duì)照組合計(jì)有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d合計(jì)a+cb+dn對(duì)照組暴露比值=b/d

OR=ad/bc=(30×155)÷(45×70)=1.48比值比的可信區(qū)間——Miettinen法

即按一定的概率（可信度）來(lái)估計(jì)總體的OR在哪個(gè)范圍。如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明暴露因素與疾病之間的聯(lián)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或暴露所致病的危險(xiǎn)性并不顯著高于非暴露。

比值比的可信區(qū)間-Woolf自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換法OR=1，表示暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)OR>1，說(shuō)明病例組的暴露概率大于對(duì)照組，即暴露有較高的發(fā)病危險(xiǎn)性；OR<1，說(shuō)明病例組的暴露概率低于對(duì)照組，即暴露有保護(hù)作用。AR%(歸因危險(xiǎn)度百分比)

在病例對(duì)照研究中，則可用OR來(lái)代表RR

AR%暴露因素引起發(fā)病占全部發(fā)病的比例！消除該暴露因素，暴露組發(fā)病降低比例。PAR%PAR%(人群歸因危險(xiǎn)度百分比)Pe總?cè)巳罕┞堵剩蛞詫?duì)照組暴露率代替總?cè)巳褐邪l(fā)病率由該暴露因素引起發(fā)病占全部發(fā)病的比例！消除該暴露因素，人群發(fā)病降低比例。1:1配對(duì)資料的分析根據(jù)某些特征如性別、年齡等配比對(duì)照組病例組對(duì)子數(shù)有暴露無(wú)暴露有暴露aba+b無(wú)暴露cdc+d對(duì)子數(shù)a+cb+da+b+c+d

實(shí)例2.外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的配比病例對(duì)照研究

病例組合計(jì)

+－對(duì)照組+27(a)3(b)30－29(c)4(d)33合計(jì)56763

結(jié)果分層資料的分析

口服避孕藥與心梗的關(guān)系<40歲≥40歲服用OC未服OC合計(jì)服用OC未服OC合計(jì)病例組21（a1）26（b1）47（m11）18（a2）88（b2）106（m12）對(duì)照組17（c1）59（d1）76（m01）7（c2）95（d2）102（m02）合計(jì)47（n11）85（n01）123（t1）25（n12）183（n02）208（t2）

考慮年齡與口服避孕藥有關(guān)，也與心梗發(fā)生有關(guān)，可能是混雜因素

檢驗(yàn)兩層間同質(zhì)性，可用Woolf齊性檢驗(yàn)法！每日吸煙支數(shù)合計(jì)01-45-14>14病例組2(c)33(a1)250(a2)364(a3)649(n1)對(duì)照組27(d)55(b1)293(b2)274(b3)649(n0)合計(jì)29(m0)88(m1)543(m2)638(m3)1298(n)OR1.008.1011.5217.93等級(jí)資料的分析

男性吸煙量與肺癌的關(guān)系檢驗(yàn)劑量反應(yīng)關(guān)系，可用卡方趨勢(shì)性檢驗(yàn)病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制選擇偏倚：是由于研究對(duì)象與非研究對(duì)象間的特征有系統(tǒng)區(qū)別而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。入院率偏倚——盡可能隨機(jī)選擇研究對(duì)象

現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚——新發(fā)病例優(yōu)先

檢出癥候偏倚——同時(shí)納入早中晚患者

時(shí)間效應(yīng)偏倚——盡量采用敏感的疾病診斷技術(shù)信息偏倚：是由于在收集整理信息過(guò)程中測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差

調(diào)查偏倚——客觀指標(biāo)，盲法采集評(píng)估回憶偏倚——訪談技巧，不易遺忘的客觀指標(biāo)混雜偏倚：當(dāng)研究暴露于某因素與某疾病關(guān)系時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有關(guān)系又與暴露因素密切相關(guān)的外部因素的干擾，導(dǎo)致掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與該疾病的聯(lián)系。

配比、分層、多因素分析模型病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制合理設(shè)計(jì)，在選擇研究對(duì)象時(shí)盡可能采用隨機(jī)化抽樣原則；注意收集暴露資料時(shí)盲法的應(yīng)用；調(diào)查變量最好有客觀指標(biāo)；在整理資料時(shí)，要檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組間的均衡性等等。對(duì)混雜偏倚的控制，在設(shè)計(jì)時(shí)可采用匹配設(shè)計(jì)方法。嚴(yán)格的質(zhì)量控制。衍生的研究類(lèi)型巢式病例對(duì)照研究(nestedcase-controlstudy)：對(duì)一個(gè)事先確定好的隊(duì)列進(jìn)行隨訪觀察的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用病例對(duì)照研究（主要是匹配病例對(duì)照研究）的設(shè)計(jì)思路進(jìn)行研究分析。病例隊(duì)列研究(case-cohortstudy)：隊(duì)列開(kāi)始時(shí)，在隊(duì)列中按一定比例隨機(jī)選出一個(gè)有代表性的樣本為對(duì)照組，觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)的所有病例最為病例組。

衍生的研究類(lèi)型病例交叉設(shè)計(jì)(case-