門診病歷填寫(xiě)與管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院門診病歷的填寫(xiě)和管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保病歷的準(zhǔn)確、完整和安全保管，訂立本規(guī)章制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部門診科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)工作人員。第二章門診病歷填寫(xiě)工作第三條門診病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診患者進(jìn)行診斷和治療的緊要依據(jù)，必需認(rèn)真填寫(xiě)及時(shí)更新。第四條門診病歷填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，內(nèi)容包含但不限于以下內(nèi)容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。主訴和現(xiàn)病史：包含患者重要癥狀、連續(xù)時(shí)間、發(fā)病情況等。既往史和家族史：包含患者既往病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等，以及家族疾病史。體格檢查：包含患者身高、體重、血壓、體溫等生理指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果。輔佑襄助檢查：包含試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等相關(guān)檢查結(jié)果。診斷和治療計(jì)劃：包含醫(yī)生對(duì)患者的初步診斷和治療方案。醫(yī)囑和處方：包含醫(yī)生的醫(yī)囑內(nèi)容和開(kāi)具的處方信息。第五條門診病歷填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范化，必需使用筆順患者信息必需填寫(xiě)清楚、易讀、無(wú)涂改。第六條門診病歷填寫(xiě)涉及到患者隱私，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，不得將患者信息泄露或用于其他非醫(yī)療目的。第七條門診病歷填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)明確記錄醫(yī)生簽名和填寫(xiě)日期，以確保其真實(shí)性和時(shí)效性。第八條凡是涉及到多個(gè)科室協(xié)同治療的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)調(diào)，共同完成門診病歷的填寫(xiě)。第三章門診病歷管理工作第九條門診病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一存放在醫(yī)院規(guī)定的病案室或電子病歷系統(tǒng)中，確保安全和易于查閱。第十條門診病歷的存檔應(yīng)當(dāng)依照病案號(hào)和病人姓名的次序排列，以方便查找和管理。第十一條門診病歷必需進(jìn)行規(guī)范化歸檔，包含但不限于以下內(nèi)容：病案首頁(yè)：包含患者基本信息、入院日期、入院診斷等。門診病歷：包含患者病歷首頁(yè)、住院醫(yī)囑、檢查結(jié)果等。其他相關(guān)資料：包含手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。第十二條門診病歷歸檔后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全的門診病歷查詢和借閱制度，以方便醫(yī)務(wù)人員的查閱和使用。第十三條門診病歷的電子化管理，應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，確保數(shù)據(jù)的安全和可靠。第十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)門診病歷進(jìn)行質(zhì)量抽查，確保病歷的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。第十五條對(duì)門診病歷的丟失、涂改、竄改等違規(guī)行為，醫(yī)院將依法進(jìn)行嚴(yán)厲處理，并移交相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。第十六條醫(yī)務(wù)人員因病歷填寫(xiě)不規(guī)范、管理不善導(dǎo)致的糾紛和損失，醫(yī)院將依法追究相應(yīng)責(zé)任。第四章附則第十七條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，如需修改和增補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)合規(guī)程序和專業(yè)部門的審批。第十八條本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，并作為醫(yī)務(wù)人員的必備參考資料。停止條款第十九條本制度自發(fā)布之日起，各項(xiàng)規(guī)定即刻生效，替代原有相關(guān)規(guī)章制度。本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。注意事項(xiàng)為了確保病歷的準(zhǔn)確性和安全性，請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真遵守本制度的各項(xiàng)規(guī)定。門診病歷的填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改和做虛假記錄。門診病歷的管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保病歷的保密性和有效性。如有違反本制度的行為，將依法追究相應(yīng)責(zé)任