核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY抗慢性心功能不全藥主講人：周書春核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY目錄01.慢性心功能不全概述02.強(qiáng)心苷類藥物03.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥04.減輕心臟負(fù)擔(dān)藥05.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥教學(xué)目標(biāo)了解慢性心功能不全時(shí)心臟的病理生理改變及治療藥物分類核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY掌握強(qiáng)心苷的藥理作用、臨床應(yīng)用、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)與防治。熟悉ACEⅠ和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的作用及其機(jī)制。

了解血管擴(kuò)張藥、β受體阻斷藥及非苷類正性肌力強(qiáng)心藥的作用

一、慢性心功能不全概述

核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY01慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病,心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

心肌收縮力

動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血

前后負(fù)荷

、耗氧量

、心率

、心輸出量

、組織缺血、肺淤血等——乏力、呼吸短促、外周水腫或肺水腫。原因：核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY慢性心衰癥狀動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退

靜脈系統(tǒng)淤血核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY心臟病理變化

功能變化：心臟收縮和舒張功能障礙收縮力減弱心率加快前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞凋亡心肌肥厚與重建核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌

1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心室重構(gòu)

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）

(ACEI，AT1拮抗藥)（β受體激動(dòng)藥）(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)CHF藥物治療的演變

二、強(qiáng)心苷類藥02核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY強(qiáng)心苷類藥核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

口服吸收率蛋白結(jié)合率肝腸循環(huán)腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)t1/2

洋地黃毒苷90~1009726107d

地高辛60~8525760~901.5d

毒毛花苷K2~55少90~10019h[體內(nèi)過程]不同強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較表

強(qiáng)心苷類核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY加快心肌收縮速度01降低衰竭心肌耗氧量02增加衰竭心臟的心輸出量03核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY[藥理作用]1.正性肌力作用（1）特點(diǎn):鈉泵鈉鈣交換AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i

強(qiáng)心苷（—）強(qiáng)心苷作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶抑制Na+-K2+交換增加Na+-Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑（2）正性肌力作用機(jī)制核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY延時(shí)符心臟作功↓，耗O2↓

舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分冠A血液灌注時(shí)間↑，心肌自身供血↑回心血量↑→心搏量↑1234

2.減慢心率作用（負(fù)性頻率）

機(jī)制：輸出量↑--迷走N↑--心率↓

心率↓有利于心功能恢復(fù)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

強(qiáng)心甙減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性是加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性減慢Ca2+內(nèi)流的結(jié)果。核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY3、負(fù)性傳導(dǎo)（減慢傳導(dǎo)）4、心電圖表現(xiàn)治療量T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，隨之P-R間期延長(zhǎng)，說明房室傳導(dǎo)減慢。Q-T間期縮短，反映心室收縮期縮短P-P間期延長(zhǎng)，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY5、利尿利尿機(jī)制（1）正性肌力作用；（2）抑制腎小管Na+-K+-ATP酶。6、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量:興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)和RAAS；中毒量：興奮交感中樞。延時(shí)符核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY0102療效最佳：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、活動(dòng)性心肌炎，伴機(jī)械阻塞的CHF。力03【臨床應(yīng)用】1.治療CHF核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（1）心房顫動(dòng)：只減慢心室頻率。（2）心房撲動(dòng)：使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變成心房顫動(dòng)，減慢心室頻率。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房顫fff房撲2.治療某些心律失常核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY藥理學(xué)的研究?jī)?nèi)容和任務(wù)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。是中毒的早期表現(xiàn)。但要與心衰引起的胃腸道反應(yīng)進(jìn)行鑒別。2神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠，頭暈，疲乏，視覺障礙（視力模糊，復(fù)視，黃視，綠視癥）?！静涣挤磻?yīng)】安全范圍小，個(gè)體差異大，易中毒。12快速型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過緩33.心臟毒性：核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY藥理學(xué)的研究?jī)?nèi)容和任務(wù)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒的各種因素電解質(zhì)紊亂：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。

（2）識(shí)別中毒先兆，了解停藥指征如：室性早搏、心動(dòng)過緩、色視障礙。（3）監(jiān)測(cè)血藥濃度【中毒防治】藥理學(xué)的研究?jī)?nèi)容和任務(wù)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY2、治療：（1）停用強(qiáng)心苷（2）補(bǔ)K+：輕者口服，重者靜滴。（3）有心律失常者用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速：苯妥因鈉，利多卡因。竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品。嚴(yán)重中毒：地高辛抗體的Fab片段?！局卸痉乐巍克幚韺W(xué)的研究?jī)?nèi)容和任務(wù)核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.先全效量，后維持量：顯效快，易中毒給藥分兩個(gè)階段（全效量階段、維持量階段）全效量有兩種給藥方法：速給法（24小時(shí)內(nèi)給完全效量）緩給法（2-4天給完全效量）2.每日維持量療法顯效慢，但不易中毒【給藥方法】1.二尖瓣狹窄、室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用2.用藥后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)、肝腎功能，血壓、心率、心律心電圖等注意藥物的相互作用用藥期間應(yīng)注意避免中毒的誘因2.用藥前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史、用藥史及身體狀況【用藥護(hù)理】核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥03核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、治療CHF的作用機(jī)制（1）(-)ACE（2）抑制心肌及血管重構(gòu)卡托普利、依那普利核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥2、ACEI臨床應(yīng)用（1）輕度CHF可單獨(dú)用ACEI。（2）中、重度CHF與利尿藥、地高辛合用。3、不良反應(yīng)和藥療須知(1)低血壓，應(yīng)從小劑量開始；(2)刺激性干咳；(3)腎功能不全者慎用，對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄或單腎患者禁用。(4)血管神經(jīng)性水腫(5)卡托普利可增強(qiáng)利尿藥的降壓效果，并減少鋅的排泄，可增高地高辛的血藥濃度。核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

氯沙坦（losartar）纈沙坦（valsartan）

阻斷血管緊張素II受體，作用類似ACEI，不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（二）血管緊張素II受體阻斷藥

四、減輕心臟負(fù)擔(dān)藥04核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY抗心衰機(jī)制:1、排鈉利尿，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷。

2、長(zhǎng)期用藥，血管平滑肌細(xì)胞Na+減少，Na+-Ca2+交換減少，細(xì)胞內(nèi)減少，血管擴(kuò)張。噻嗪類：用于輕、中度CHF呋噻米：用于重度CHF不良反應(yīng)：電解質(zhì)、代謝紊亂。核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

（一）利尿藥1、舒張V血管：回心血量

—前負(fù)荷。2、舒張小A：外周阻力

—后負(fù)荷。延時(shí)符核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY抗心衰機(jī)制

（二）血管擴(kuò)張藥

擴(kuò)張V，擴(kuò)張心外膜血管，增加冠脈血流量；易耐受?？刂莆＜钡腃HF硝酸酯類核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.直接作用于動(dòng)靜脈血管床的強(qiáng)擴(kuò)張劑；2.急性左側(cè)心力衰竭、肺水腫：對(duì)高血壓并發(fā)急性左側(cè)心力衰竭、肺水腫，硝普鈉應(yīng)及早使用；3.難治性心力衰竭。硝普鈉核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

肼屈嗪擴(kuò)張小A---↑心輸出量、腎血流量。

哌唑嗪阻斷α1-R擴(kuò)張V.A--↓心前.后負(fù)荷。核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

五、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥05核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（一）B1受體激動(dòng)藥

多巴酚丁胺多巴酚丁胺選擇性激動(dòng)心臟的B1受體，能顯著增加心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管，但并不明顯加快心率。主要用于對(duì)強(qiáng)心苷效果不佳的難治性心衰、急性心肌梗死或心臟手術(shù)后并發(fā)心衰劑量