(最新整理)2019年變應性鼻炎診治指南(2019)及現(xiàn)狀2PPT精選文檔12021/7/26變應性鼻炎診治指南(2019)及現(xiàn)狀2021/7/262變應性鼻炎流行率

近20年呼吸道變態(tài)反應性疾病流行率急劇增加變應性鼻炎（AR）平均10-25%——ARIAformWHO,2019美國兒童患者40%——KarriJClinPediatr.2019我國11個中心城市12%

——中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志20192021/7/263概念：Allergicrhinitisanditsimpactonasthma2019年，WHO召開變應性鼻炎處理和預防工作會議ARIA根據(jù)大量研究資料論述了變應性鼻炎發(fā)病機理、診斷、治療及其與哮喘關系的進展出版ARIA手冊，供醫(yī)護人員使用ARIA的制定2021/7/264ARIA—變應性鼻炎治療及對哮喘的影響

WHO20192021/7/265ARIA指南的目的為醫(yī)師和保健人員提供最新的臨床研究總結更新對變應性鼻炎發(fā)病機制診斷治療的認識重視上下呼吸道－變應性鼻炎對哮喘的影響提供關于變應性鼻炎診療方案的循證的文件提供關于變應性鼻炎階梯式的治療方案策略評估該疾病在發(fā)展中國家的嚴重性提供指南2021/7/2662019年ARIA再次進行更新在2019年ARIA的基礎上，在新的循證醫(yī)學證據(jù)基礎上進行了更新力求在變應性鼻炎診斷、治療上給予臨床醫(yī)護人員更多循證醫(yī)學指導2021/7/267流行病學(ARIA2019)全球患病人口5億歐美1億以上亞太1.5億以上印巴及周邊1億以上中南美洲7.5千萬以上非洲3千萬以上其他5千萬以上2021/7/268變應性鼻炎是一種主要的慢性呼吸道疾病高發(fā)病率影響患者的生活質量影響患者的工作/學習效率經(jīng)濟負擔與哮喘有關2021/7/269變應性鼻炎病理機制Th0Th2Th1樹突狀細胞變應原B細胞IgE肥大細胞嗜酸性粒細胞骨髓IL-5IL-4IL-4IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINFγ早發(fā)相反應急性炎癥粘膜水腫噴嚏流涕鼻塞癢組胺白細胞三烯激肽類MBPECP晚發(fā)相反應慢性炎癥粘膜暗紅鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反應Th2炎癥反應2021/7/2610Th2BIL-4變應原NaiveThIgEIL-4IL-5釋放炎癥介質毒性蛋白細胞因子釋放炎癥介質和細胞因子Eo變應性鼻炎免疫學機制－以Th2反應為主的免疫性疾病嗜酸性粒細胞肥大細胞和嗜堿性粒細胞速發(fā)反應（EarlyPhaseReaction）遲發(fā)反應（LatePhaseReaction）抗原提呈細胞2021/7/2611最低持續(xù)性炎癥反應（MPI)

CanonicaGW.

AllergyClinImmunolInt–JWorldAllergyOrg,18/4(2019)組織重塑重視無癥狀患者的藥物治療

symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity2021/7/2612組織重塑的后果分泌物增多，增加感染機會成纖維細胞激活釋放較多促炎細胞因子促進炎性細胞浸潤粘膜纖維化，不可逆性病變上皮破壞，高反應性炎癥慢性化，增加治療難度2021/7/2613中重度包括以下一條或多條睡眠不正常影響白天活動,運動,娛樂影響工作和上學令人煩惱的癥狀持續(xù)性

每周≥4天

和≥4

周輕度包括以下各項睡眠正常白天活動,運動,娛樂不受影響正常工作和上學無令人煩惱的癥狀間歇性

每周<4天

或<4周ARIA分類針對未接受治療的患者BousquetJ,VanCauwenbergeP,KhaltaevN,etal,andWorldHealthOrganization.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2019;108:S147-334.2021/7/2614診斷（1）癥狀診斷2021/7/2615診斷（1）癥狀診斷2021/7/2616診斷（2）VAS-病情評估1234567噴嚏流涕鼻塞鼻癢鼻后流涕總體感覺1.無或僅有偶爾發(fā)作3.較輕，穩(wěn)定，可耐受5.較重，難以耐受，甚至影響場活動7.難以忍受，整天都不能正?；顒?-3輕度5-7中重度AAAAI20192021/7/26171234567眼癢咽不適耳部癥狀慢性咳嗽頭痛心情1.無或僅有偶爾發(fā)作2.3.較輕，可耐受4.5.較重，難以耐受，甚至影響場活動6.7.難以忍受，整天都不能正常活動1-3輕度5-7中重度AAAAI2019診斷（2）VAS-病情評估2021/7/2618常規(guī)鼻鏡——鼻甲中隔鼻內鏡——中鼻道息肉粘膜狀態(tài)影像檢查——鼻竇狀態(tài)必要時胸部——哮喘呼吸科協(xié)診診斷（3）體格檢查2021/7/2619診斷（4）——實驗診斷變態(tài)反應試驗診斷——特異性IgE

YYYYYY細胞結合型IgE血循環(huán)游離型IgE2021/7/2620綜合診斷單一的陽性結果不能作為診斷依據(jù)總IgE水平無診斷價值特異性IgE結果需與病史、皮試結果相結合變應原皮試仍是重要手段變應原試劑應使用標準化疫苗注意對下呼吸道的評估2021/7/2621噢唔避免接觸變應原盡可能

藥物治療安全有效容易采用

免疫治療有效專家開處方可能會改變疾病的自然過程患者教育經(jīng)常推薦

費用治療策略2021/7/2622教育是治療變應性鼻炎的重要措施對變應性鼻炎做出診斷容易，但仍然有許多患者未被診斷，通常是因為他們不認為變應性鼻炎是一種疾病對變應性鼻炎治療應包括：避免接觸過敏原（如有可能）藥物治療免疫治療教育2021/7/2623循證基礎上的治療方案2021/7/2624變應性鼻炎診治流程輕度間歇性鼻炎選擇(無先后順序)-口服或鼻用H1受體拮抗劑-鼻用減充血劑（少于10天并且1月內不超過2次）-口服減充血劑(通常不推薦用于兒童)中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎選擇(無先后順序）-口服或鼻用H1受體拮抗劑-口服或鼻用H1受體拮抗劑+減充血劑-糖皮質激素噴鼻劑-色甘酸鈉2-4周后復查無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療-糖皮質激素應減量使用(如減半)-常年性過敏者，癥狀可復發(fā)需要長期治療-季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周)患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內糖皮質激素中度到重度癥狀患者，升級治療中重度持續(xù)性鼻炎-鼻用糖皮質激素作為一線治療-如果鼻塞很明顯:可加用短期(1-2周)口服糖皮質激素，或鼻內使用減充血劑(少于10天)2-4周后再評估如癥狀改善，降級治療持續(xù)1月如果無效-如果主要是鼻塞，加倍使用鼻內糖皮質激素-如果主要是噴嚏、癢、流涕，加用抗組胺藥-如果主要是流涕，加用異丙托溴-口服抗組胺藥和減充血劑診斷變應性鼻炎病史±皮膚點刺試驗或血清特異性IgE避免接觸變應原間歇癥狀持續(xù)癥狀選擇(無先后順序）：口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、生理鹽水；在未作眼部檢查的情況下，不推薦使用眼用糖皮質激素以避免可能引起的嚴重的短期和長期的并發(fā)癥考慮特異性免疫治療2021/7/2625ARIA變應性鼻炎的階梯治療示意圖輕度間歇性輕度持續(xù)性中重度間歇性中重度持續(xù)性避免變應原和刺激物免疫治療鼻內(少于10天)或口服減充血劑局部色酮(局部抑制炎癥細胞釋放類藥物)鼻內皮質類固醇口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性H1受體拮抗劑2021/7/2626輕度間歇性鼻炎（不考慮結膜炎）選擇(無先后順序)-口服或鼻用H1受體拮抗劑-鼻用減充血劑（少于10天并且1月內不超過2次）-口服減充血劑(通常不推薦用于兒童)2021/7/2627中重度間歇性鼻炎／輕度持續(xù)性鼻炎（不考慮結膜炎）選擇(無先后順序）-口服或鼻用H1受體拮抗劑-口服或鼻用H1受體拮抗劑+減充血劑-糖皮質激素噴鼻劑-色甘酸鈉-肌肉和鼻內注射糖皮質激素通常不推薦使用,以避免嚴重的反應2-4周后復查無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療-糖皮質激素應減量使用(如減半)-常年性過敏者，癥狀可復發(fā)需要長期治療-季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周)

患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內糖皮質激素中度到重度癥狀患者，升級治療2021/7/2628-鼻內使用糖皮質激素應作為一線治療-如果鼻塞很明顯:可加用短期(1-2周)口服糖皮質激素或鼻內使用減充血劑(少于10天)2-4周后對患者進行再評估-如果主要癥狀是鼻塞，加倍使用鼻內糖皮質激素-如果主要癥狀是噴嚏、癢、流涕，加用抗組胺藥-如果主要癥狀是流涕，加用異丙托溴銨 中重度持續(xù)性鼻炎2021/7/2629各種藥物循證依據(jù)的推薦強度

不同治療措施的推薦強度干預措施 季節(jié)性 常年性成人兒童成人兒童口服H1受體拮抗劑A A A A鼻用H1受體拮抗劑A AA A鼻用糖皮質激素A A AA鼻用色甘酸鈉 A A A A白三烯受體拮抗劑 A A皮下注射特異性免疫治療A AA A舌下／經(jīng)鼻特異性免疫治療A A A 避免接觸變應原 D D DD

2021/7/2630鼻用糖皮質激素

——最有效的治療藥物2019版指南中明確指出鼻用糖皮質激素是治療變應性鼻炎最有效的藥物2019版中提出的“發(fā)展中國家應盡可能制定一套有效和抵消費的特殊治療方法”的推薦要點在新版指南中沒有出現(xiàn)2021/7/2631為什么鼻內激素是治療變應性鼻炎的最有效治療藥物？2021/7/2632抗組胺藥主要作用于組胺受體非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的作用機制*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.2019;52(suppl36):33-40.變應原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandins白三烯Cytokines鼻癥狀噴嚏流涕鼻癢鼻塞ChemokinesNasalSymptomMediators組胺暴露于變應原觸發(fā)多種炎癥介質的釋放2021/7/2633糖皮制類固醇作用機制

基因途徑：經(jīng)典的皮質激素作用，即改變促炎性基因的轉錄，生理上需要數(shù)小時顯現(xiàn)用。非基因途徑：血管效應是快速非基因活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織中血液過度灌注。2021/7/2634

糖皮質激素對呼吸道炎癥的作用

基因性作用非基因性作用抑制促炎相關基因的轉錄抑制兒茶酚胺的分解起效慢迅速作用靶點血管新生充血減充血滲出炎細胞浸潤糖皮制類固醇作用機制2021/7/2635糖皮質激素的靶細胞Barnes,PJetal.:AmJRespirCritCareMedVol157.ppS1–S53,2019

2021/7/2636Antihistaminesactprimarilyonhistaminereceptor鼻用噴鼻激素的作用機制*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.2019;52(suppl36):33-40.暴露于變應原觸發(fā)多種炎癥介質的釋放鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應早期和整個過程中都抑制炎癥反應變應原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasalSymptomsChemokinesNasalSymptomMediatorsHistamine噴嚏流涕鼻癢鼻塞2021/7/2637重塑的治療糖皮質激素：細胞水平分子水平

SilvestriM,SabatiniE,ScarsolL,etal.IntArchAllergyImmunol2019,128(1):51-8

TomicR,LassiterCC,RitzenthalerJD,etal.Chest2019,12(1):257-65

SobolS,KeswaniS,ParvadiceJk,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSur2019,131:4,330-335

2021/7/2638TomicBetal.CHEST2019;127:257–265糖皮質激素對組織重塑的影響氟替卡松對成纖維細胞產(chǎn)生纖維連接素fibronectin有顯著抑制作用2021/7/2639OlivierietalAJRCCM2019255BeforeAfter6weeks102015p<0.01PlaceboFP250μgbdBeforeAfter6weeksp=0.23μm氟替卡松對減輕基底膜增厚的效果2021/7/2640鼻用皮質激素的起效時間根據(jù)作用機制，理論上單劑服用后起效時間一般為7-8小時，達到最大療效需要2周實際情況是，糖皮質激素的起效時間比人們預想的要短的多，一些患者在給藥后2個小時內，癥狀就顯著緩解2021/7/2641鼻用皮質激素安全耐受鼻用糖皮質激素耐受性良好，不良時間發(fā)生率以及嚴重程度均與安慰劑相當鼻用糖皮質激素可以長期應用，而不會引起鼻粘膜萎縮，也不存在系統(tǒng)應用糖皮質激素時的副作用長期應用鼻用倍氯米松超過1年會引起兒童生長速率輕微的下降，但是，氟替卡松和莫米松不會引起兒童生長速率下降同時使用鼻用和經(jīng)口吸入丙酸氟替卡松也不會影響HPA軸功能2021/7/2642鼻用糖皮質激素是治療變應性鼻炎

一線治療藥物的首選

——2019ARIA推薦使用鼻用糖皮質激素治療成人及兒童變應性鼻炎鼻用糖皮質激素是治療變應性及非變應鼻炎最有效的藥物鼻用糖皮質激素可以在鼻粘膜給藥部位獲得藥物高濃度的同時全身性副作用的風險最低鼻用糖皮質激素能有效改善變應性鼻炎及眼部癥候的所有癥狀當有鼻粘膜充血或癥狀頻繁出現(xiàn)時，由于鼻用糖皮質激素比其它治療方法更有效，因而應成為一線治療藥物中的首選2021/7/2643藥效評估僅僅根據(jù)臨床療效是不夠的安全性包括藥物的售后市場監(jiān)測衛(wèi)生經(jīng)濟學評估患者自身感受2021/7/2644免疫治療2021/7/2645關于SIT的三個重要文件變應原免疫治療：變態(tài)反應疾病的治療性疫苗Allergenimmunotherapy:Therapeuticvaccinesforallergicdiseases(WHO,2019)變應性鼻炎及其對哮喘的影響Allergicrhinitisanditsimpactonasthma(ARIA,2019)

BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2019;108(5Suppl):147-334.

變應原特異性免疫治療的臨床實踐標準

Standardsforpracticalallergen-specificimmunotherapy(EAACI,2019)

Alvarez-CuestaE,etal.Allergy2019;61(Suppl82):1-20.

2021/7/2646SIT適應證定位的變化WHO意見書(2019)指出，SIT適用于藥物治療無效或不能耐受時。ARIA