ACEI

在心血管疾病中的應(yīng)用

ACEI的臨床治療價(jià)值大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了ACEI在心血管疾病治療中的基石地位ACEI已被推薦用于高血壓、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療和高危人群的二級預(yù)防在糖尿病、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用ACEI全面干預(yù)心血管事件鏈危險(xiǎn)因素(高血壓

血脂異常糖尿病)

動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈斑塊形成

MI心力衰竭左室功能紊亂心室重構(gòu)內(nèi)皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑塊破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ACCOMPLISHASCOTADVANCE內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位ACEI及雷米普利和其他的相對定位關(guān)于咳嗽等ACEI常見不良反應(yīng)應(yīng)對策略ACEI臨床應(yīng)用中主要存在哪些誤區(qū)指南推薦分類證據(jù)水平分級?是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率?是心衰治療的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)?是從階段A【前心衰(pre-HF)階段】~D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）

每一階段都推薦應(yīng)用的藥物ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用ACEI對心衰的獲益

39項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析ACEI組降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6

ACEI心衰適應(yīng)證

全部階段A、B、C、D患者

目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級患者（IA）

所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊叨急仨毷褂肁CEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005

ACEI用于心力衰竭

患者特征和適應(yīng)證推薦類別證據(jù)水平所有LVEF降低的有癥狀心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ級）ⅠA

心肌梗死后左室收縮功能異常（有或無心力衰竭癥狀）ⅠA

左室收縮功能異常但無心衰癥狀亦無心肌梗死病史ⅠA

有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者ⅡaA

舒張性心力衰竭ⅡaC

ESC-ACEIConsensus2004

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d賴諾普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d

ACEI用于心力衰竭時(shí)的劑量注：表中所列為被美國FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEIACEI的不良反應(yīng)

與AⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留

激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫ACEI在冠心病中的應(yīng)用急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者ACEI用于STEMI患者：適應(yīng)證

Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ摺⒆笫夜δ墚惓?、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異常患者（A）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）ACEI用于STEMI的注意事項(xiàng)：盡早口服使用，從小劑量開始ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI

是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用

ACEI用于穩(wěn)定性心絞痛的證據(jù)HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-8.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰劑高親和力ACEI

10mg時(shí)間（年）%患者24122%危險(xiǎn)性下降RR0.78(0.70–0.86)P=0.0013124100134140安慰劑高親和力ACEI

8mg時(shí)間（年）86252EUROPA20%危險(xiǎn)性下降RR0.80(0.71–0.91)P=0.0003PEACE時(shí)間（年）群多普利4mg安慰劑302010155123452506%患者4%危險(xiǎn)性下降HR0.96(0.88–1.06)P=0.43ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）ACEI在高血壓中的應(yīng)用治療高血壓可采用利尿劑、

-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓ACEI的優(yōu)先適應(yīng)癥ACEI用于高血壓患者：適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊撸ˋ）ACE抑制劑：囊括全部六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證TheJNC7Report2007ESH/ESC高血壓指南常用ACEI的藥理學(xué)特性*肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min時(shí)**也可將每日劑量等分成兩次服用

ACEI與ARBBPLTTC的26項(xiàng)研究薈萃分析：

ACEi降低MI風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于ARB

JHyperten.2007;25:951–8相對其它降壓方案，獨(dú)立于降壓作用以外的冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)p=0.002薈萃分析：納入26個(gè)ACEi/ARB同安慰劑/其他類藥物比較的大規(guī)模研究，評估ACEi和ARB主要心血管事件的影響ACEIStraussMH,HallAS.Circulation.2006;114:838-854.RRR,%-9%***-12%**-6%-14%***ACE抑制劑與對照組比較（39項(xiàng)試驗(yàn)，n=150943）RRR,%+8%*ARB與對照組比較（11項(xiàng)試驗(yàn)，n=55050）-8%+1%+1%*p=0.03**p=0.0005;***p<0.00001ACE抑制劑還是ARB？全因死亡CV死亡卒中全因死亡CV死亡卒中ActivetreatmentbetterControlbetter0,511,5219項(xiàng)試驗(yàn)：全因死亡率降低M.Bertrand.OralsessionESC,Paris2011Losartan 0.92(0.82-1.03)16.9%Valsartan 0.99(0.91-1.07)35.9%Eprosartan 1.08(0.74-1.57)1.6%Telmisartan 1.03(0.95-1.12)33.2%Overall 0.99(0.95-1.04)*100%Irbesartan 1.04(0.77-1.40) 2.6%Candesartan 1.00(0.86-1.17)9.8%ARBbetterControlbetterRelativeweight12ARBstrials:77111patientsPforheterogeneity0.75;I20%*P=0.75全因死亡:ARB之間無差異，且無效M.Bertrand.OralsessionESC,Paris2011ACEI=會(huì)咳嗽的ARB？

ARB=不咳嗽的ACEI？心臟結(jié)局預(yù)防評價(jià)研究

(HeartOutcomesPreventionEvaluationStudy）Alarge,simple,randomizedtrialofRamiprilandvitaminEinpatientsathighriskforcardiovasculareventsHOPE:基線特征HOPE:主要終點(diǎn)Ramipril(%)Plac(%)RR95%CIpNo.Rand.464546521°Outcome

MI,Stroke,CVDth14.117.70.780.70-0.860.000002

CVDeath*6.18.10.750.64-0.870.0002

MI*9.912.20.800.71-0.910.0005

Stroke*3.44.90.690.56-0.840.0003

Non-CVDeath4.34.11.030.84-1.250.78

Mortality10.412.20.840.75-0.950.0058*notmutuallyexclusiveRamipril(%)Placebo(%)RamiprilvsPlaceboRR95%CIpNo.Rand464546522°

Outcomes

UnstableAngina12.212.40.980.87-1.100.68

withECG

changes3.94.00.960.79-1.180.72

HFHosp3.33.80.870.70-1.080.19

Revascularization16.018.60.840.76-0.930.0005HOPE:次要終點(diǎn)HOPE:亞組分析CVD+CVD-Diabetes+Diabetes-No.OfPts.8160113735785719PlaceboRate18.710.119.816.5HOPE:亞組分析Age<65Age65+MaleFemaleHypertension+Hypertension-CAD+CAD-No.OfPts.41695128681724804355494274751822PlaceboRate14.120.718.714.819.416.318.514.2HOPE:亞組分析CerebroVD+CerebroVD-PVD+PVD-MA+MA-No.OfPts.101382844046525119567341PlaceboRate25.916.722.014.326.415.3HOPE:結(jié)論Thereisoverwhelmingevidence