第十四章化膿性腹膜炎病人的護理化膿性腹膜炎病人的護理

十堰市人民醫(yī)院外科教研室劉俊第十四章化膿性腹膜炎病人的護理掌握

★化膿性腹膜炎的護理問題和護理措施熟悉☆化膿性腹膜炎病人的臨床表現(xiàn)、處理原則、繼發(fā)性腹膜炎的病理生理。了解化膿性腹膜炎的常見原因和病理生理

★是本章重點內容

☆是本章難點

教學目標第十四章化膿性腹膜炎病人的護理第十四章化膿性腹膜炎病人的護理一、概述定義：為覆蓋于腹、盆腔壁內和腹、盆腔臟器表面的一層薄而光滑的漿膜，由間皮和少量結締組織構成，呈半透明狀。

腹腔是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之間的腔。腹膜腔則指臟腹膜和壁腹膜之間的潛在性腔隙，腔內僅含少量漿液。

壁腹膜

襯于腹、盆腔壁的腹膜。臟腹膜

由壁腹膜返折并覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜。腹膜腔

壁腹膜和臟腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙。第十四章化膿性腹膜炎病人的護理解剖生理1.腹膜：分為相互連續(xù)的壁層和臟層腹膜2.腹膜腔：是壁層和臟層腹膜之間的潛在間隙，是人體最大的體腔。分大、小兩部分，即腹腔和網膜囊，經網膜孔相通

男性：封閉

女性：經輸卵管、子宮、陰道與體外相通3.少量腹腔液：起潤滑作用

病變時，可容納數升液體或氣體第十四章化膿性腹膜炎病人的護理解剖生理4.大網膜：活動度大，能移至病灶處包裹、填塞、局限炎癥。5.神經：壁層腹膜受體神經支配，對各種刺激敏感，疼痛定位準確。臟層腹膜受自主神經支配，對牽拉、胃腸腔內壓力或炎癥、壓迫較敏感，定位較差第十四章化膿性腹膜炎病人的護理解剖生理6.腹膜面積：與全身皮膚面積相等7.雙向半透性膜：吸收和滲出液體炎癥時，大量滲出稀釋毒素，減少刺激嚴重感染時大量吸收毒素可預防感染性休克滲出液含巨噬細胞：可吞噬細菌、異物、破碎組織；纖維蛋白可沉積、粘連、防感染擴散和修復腹膜具有潤滑、吸收、滲出、防御、修復功能。第十四章化膿性腹膜炎病人的護理第十四章化膿性腹膜炎病人的護理二、腹膜與腹盆腔臟器的關系（一）腹膜內位器官

表面幾乎都被腹膜所覆蓋

胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結腸、乙狀結腸、脾、卵巢和輸卵管。（二）腹膜間位器官

表面大部分被腹膜覆蓋

肝、膽囊、升結腸、降結腸、子宮、充盈的膀胱和直腸上段。（三）腹膜外位器官

僅一面被腹膜覆蓋

腎、腎上腺、輸尿管、空虛的膀胱、十二指腸降部、下部和升部、直腸中、下段及胰。

腹膜內位器官腹膜壁層腹膜臟層腹膜間位器官腹膜外位器官第十四章化膿性腹膜炎病人的護理腹膜炎定義及分類腹膜炎的定義：發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細菌、化學性或物理性因素引起分類：1.按發(fā)病機制分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.按病因分為細菌性和非細菌性3.按臨床過程分為急性、亞急性、慢性4.按累及范圍分為彌漫性和局限性各類型間可以轉化第十四章化膿性腹膜炎病人的護理

急性腹膜炎的病因

繼發(fā)性腹膜炎：是急性化膿性腹膜炎最常見的，占98%，主要致病菌為大腸桿菌。常見于腹腔內器官穿孔或破裂、缺血、滲出、腹腔炎癥擴散、腹部手術污染，術后嚴重感染導致化膿原發(fā)性腹膜炎：無原發(fā)病灶，細菌經血行、泌尿道及女性生殖道播散至腹膜腔。多見于兒童、肝硬化并發(fā)腹水或腎病等。第十四章化膿性腹膜炎病人的護理急性腹膜炎的常見原因第十四章化膿性腹膜炎病人的護理按有無細菌感染(1)非細菌性—肝破裂大血管破裂出血早期無細菌，但6一8小時后均要繼發(fā)細菌感染(2)細菌性—幾乎所有的腹膜炎都是細菌性的第十四章化膿性腹膜炎病人的護理

按病變范圍(1)局限性—局限于腹部一個象限(即1/4).(2)彌漫性—病變超過一個象限.第十四章化膿性腹膜炎病人的護理腹膜炎的病理生理

腹膜受消化液和細菌毒素刺激，充血水腫，產生滲出液。滲出液中的巨噬細胞、中性粒細胞以及壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，形成膿性液體。以大腸桿菌為主。轉歸感染控制：炎癥吸收感染擴散:彌漫性化膿性腹膜炎感染局限：形成膿腫腹腔膿腫、膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫第十四章化膿性腹膜炎病人的護理腹腔膿腫常見部位第十四章化膿性腹膜炎病人的護理急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)☆(一)癥狀1.腹痛—最主要、呈持續(xù)性、劇烈，原發(fā)病灶處最明顯2.惡心、嘔吐一早期出現(xiàn),后期為麻痹性腸梗阻所致.3.發(fā)熱—體溫隨病情加重而逐漸增高第十四章化膿性腹膜炎病人的護理急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)☆4.休克—胃十二指腸穿孔，實質腔器破裂大出血，可早期出現(xiàn)休克。其它原因引起時出現(xiàn)休克稍遲。5.全身反應—表情痛苦，煩燥不安，卷曲臥位，發(fā)熱；口干，眼眶凹陷，皮膚彈性差，呼吸脈搏增快，血壓下降等脫水，酸中毒，休克表現(xiàn)。第十四章化膿性腹膜炎病人的護理

體征☆1.腹膜刺激征—即壓痛、反跳痛、腹肌緊張，肌緊張重者可有板狀腹2.氣腹征—胃腸穿孔才有,即肝濁音界縮小或消失,腹部立位平片可見膈下有游離氣體，板狀腹3.腹式呼吸減弱或消失,腹部叩有移動性濁音,腸鳴音減弱或消失第十四章化膿性腹膜炎病人的護理輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)影像學檢查：有胃腸穿孔，腹部X線可見膈下游離氣體、有腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見小腸積氣積液，腹脂線不清。

B超可明確膿腫的位置及大小、CT對腹腔實質性內臟器官的病變由診斷價值。第十四章化膿性腹膜炎病人的護理1.腹穿:部位—右下腹或左下腹麥氏點.注意:穿刺處應叩診有移濁音才能穿刺.(1)肉眼觀A.鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲凝B.紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸壞死，查淀粉酶可鑒別C.膿性：闌尾，肝膿腫破裂D.膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔E.白色渾濁液有食物殘渣：胃穿孔F.有小腸液糞便，為腸穿孔第十四章化膿性腹膜炎病人的護理處理原則☆非手術治療體位：半臥位禁食、胃腸減壓糾正水電解質紊亂合理應用抗菌藥對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛及吸氧第十四章化膿性腹膜炎病人的護理

處理原則☆

手術治療：清除原發(fā)病灶、腹腔引流適應證：經非手術治療6-8h后癥狀和體征無緩解原發(fā)病嚴重：胃腸道、膽囊穿孔、內臟器官破裂（案例骨科肝破裂）腹腔內感染嚴重合并休克、大量積液且無局限趨勢第十四章化膿性腹膜炎病人的護理護理評估術前評估1.健康史及相關因素2.身體狀況

-局部：腹部癥狀、體征

-全身：精神、生命體征、飲食和活動3.心理和社會支持狀況第十四章化膿性腹膜炎病人的護理護理評估術后評估：評估麻醉方式、手術類型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性狀、切口愈合情況。第十四章化膿性腹膜炎病人的護理

常見護理診斷/問題★1.腹痛、腹脹與腹腔內感染刺激腹膜有關2.發(fā)熱與腹腔內感染毒素吸收有關3.體液不足與攝入減少和腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關4.潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染第十四章化膿性腹膜炎病人的護理護理目標1.疼痛緩解或疼痛控制2.維持體溫于正常3.體液平衡得以維持，無電解質紊亂4.并發(fā)癥得到預防或及時發(fā)現(xiàn)、處理第十四章化膿性腹膜炎病人的護理護理措施（1）★減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適：1.減少毒素吸收：半臥體位或仰臥中凹位，術后平臥6小時后生命體征平穩(wěn)改半臥位2.禁食、胃腸減壓3.止痛4.避免按壓腹部，休克病人必要時吸氧

第十四章化膿性腹膜炎病人的護理護理措施（2）★控制感染、加強支持治療1.合理應用抗菌藥2.降溫：物理或藥物措施3.支持治療：必要時腸外營養(yǎng)，靜脈輸入卡文、脂肪乳、氨基酸等第十四章化膿性腹膜炎病人的護理

護理措施（3）★維持體液平衡和生命體征穩(wěn)定1.建立靜脈通路，按順序進行合理補液2.準確記錄出入液量3.治療休克：必要時監(jiān)測中心靜脈壓及血氣分析第十四章化膿性腹膜炎病人的護理護理措施（4）★并發(fā)癥的預防和護理1.加強病情觀察：生命體征監(jiān)測、腹部癥狀變化2.有效引流：連接與固定、有效負壓、觀察與記錄、拔管指征3.有效控制感染，保持切口干燥4.適當活動，以利術后康復

第十四章化膿性腹膜炎病人的護理護理評價1.病人腹痛是否緩解2.病人體溫是否正常，腹腔感染是否控制3.病人生命體征是否平穩(wěn)、體液是否維持平衡，若發(fā)生失衡，是否及時糾正4.病人是否發(fā)生并發(fā)癥，如腹腔內膿腫若發(fā)生有否及時發(fā)現(xiàn)、處理和護理第十四章化膿性腹膜炎病人的護理