腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)協(xié)議書甲方（患者）：____________________

身份證號：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：____________________

一、術(shù)前告知

乙方在手術(shù)前向甲方詳細(xì)告知腹腔鏡闌尾切除術(shù)的相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項，甲方已充分了解并同意進(jìn)行手術(shù)。

1.手術(shù)名稱：腹腔鏡闌尾切除術(shù)

2.手術(shù)目的：切除患病的闌尾，緩解癥狀，防止病情惡化。

3.手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥：

a.出血、感染、疼痛等常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥；

b.腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，如氣體栓塞、器械故障、腸管損傷等；

c.闌尾切除術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如腸粘連、腸梗阻、切口感染等。

4.術(shù)后注意事項：

a.保持切口干燥，避免感染；

b.術(shù)后遵醫(yī)囑用藥，如有不適及時就診；

c.術(shù)后注意休息，逐步恢復(fù)飲食。

二、甲方承諾

1.甲方充分了解手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。

2.甲方在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)不適，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。

3.甲方在術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，如有疑問或不適，及時與乙方聯(lián)系。

三、乙方承諾

1.乙方確保手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，確?；颊甙踩?/p>

2.乙方在術(shù)后為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)，確保甲方順利恢復(fù)。

3.乙方對甲方在手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行積極治療。

四、其他事項

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（患者）簽名：____________________

日期：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽名：____________________

日期：____________________腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)協(xié)議書（二）一、術(shù)前告知

1.患者姓名：____________________

2.性別：____________________

3.年齡：____________________

4.診斷：急性闌尾炎（或其他相關(guān)診斷）

5.擬行手術(shù)：腹腔鏡闌尾切除術(shù)

1.1手術(shù)必要性

根據(jù)患者的病情，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為患者需要進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。手術(shù)目的是切除已發(fā)炎的闌尾，防止病情惡化，降低并發(fā)癥風(fēng)險。

1.2手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥

1.2.1手術(shù)風(fēng)險

任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險，包括但不限于以下風(fēng)險：

（1）麻醉風(fēng)險：包括麻醉意外、呼吸心跳驟停等。

（2）手術(shù)操作風(fēng)險：包括出血、感染、損傷周圍器官等。

（3）術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險：包括術(shù)后疼痛、切口愈合不良、腸粘連等。

1.2.2手術(shù)并發(fā)癥

（1）出血：術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)出血，嚴(yán)重時需進(jìn)行輸血。

（2）感染：包括切口感染、腹腔感染等。

（3）腸粘連：術(shù)后可能出現(xiàn)腸粘連，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致腸梗阻。

（4）其他并發(fā)癥：如闌尾殘端瘺、切口疝等。

二、患者及家屬同意

2.1患者及家屬已充分了解本協(xié)議書所述手術(shù)的必要性、風(fēng)險及并發(fā)癥，并同意進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2.2患者及家屬同意在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)突發(fā)情況，經(jīng)治醫(yī)師可根據(jù)實際情況采取相應(yīng)措施，以保障患者生命安全。

2.3患者及家屬同意在術(shù)后遵循醫(yī)囑，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以降低并發(fā)癥風(fēng)險。

三、其他事項

3.1患者及家屬同意在手術(shù)過程中，如需使用其他醫(yī)療設(shè)備或藥物，產(chǎn)生的費用由患者及家屬承擔(dān)。

3.2患者及家屬同意在手術(shù)過程中，如需輸血，需按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，產(chǎn)生的費用由患者及家屬承擔(dān)。

四、協(xié)議書簽署

本協(xié)議書一式兩份，患者及家屬、醫(yī)院各執(zhí)一份。雙方簽字（或蓋章）后生效。

患者