肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)正壓通氣治療分析肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。近20多年來，大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了NPPV的有效性和可依從性，認(rèn)為NPPV在各種急、慢性呼吸衰竭的治療中占有重要位置。為了探索更有效的適合于肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣方法，近幾年來，我院對(duì)肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭病人實(shí)施了NPPV治療的臨床探索，并取得了比較滿意的效果。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)材料與方法

病例資料：2002年7月~2003年11月對(duì)79例肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者進(jìn)行了NPPV治療，其中男性52例，女性27例，年齡43~79歲，平均67.52±7.35歲。因患者不耐受等原因未能堅(jiān)持治療48小時(shí)以上者23例，實(shí)際實(shí)施NPPV治療患者共56例。多數(shù)患者發(fā)生急性呼吸衰竭的原因?yàn)閺?fù)治肺結(jié)核合并較嚴(yán)重的肺部感染。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)材料與方法

治療方法：在抗結(jié)核、抗炎等治療的基礎(chǔ)上，采用SULLIVANVPAPⅡst-A無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩進(jìn)行通氣治療。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)：通氣模式S/T；IPAP：8~10cmH2O，每次增加2cmH2O，逐漸調(diào)至14~16cmH2O，最高為20cmH2O；EPAP：4~6cmH2O，未進(jìn)行調(diào)節(jié)；FiO2=40%，并基本保持不變的情況。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)材料與方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：分析上機(jī)前、上機(jī)后6小時(shí)及48小時(shí)血?dú)夥治鲋甈aCO2、PaO2及PaO2/FiO2。結(jié)果以x±s表示，以t檢驗(yàn)治療前后PaCO2、PaO2及PaO2/FiO2

比較。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)結(jié)果NPPV通氣前后血?dú)夥治鲋甈aCO2、PaO2及PaO2/FiO2關(guān)系時(shí)間PaCO2

PaO2

PaO2/FiO2

上機(jī)前86.69±19.4349.70±7.35147±38通氣候

6小時(shí)64.72±11.3970.05±19.63178±35通氣后48小時(shí)52.86±5.3672.38±17.36182±36（1）NPPV治療6小時(shí)及48小時(shí)后與上機(jī)前比較，PaCO2P<0.05、PaO2/FiO2P<0.05；（2）NPPV治療6小時(shí)與治療48小時(shí)后比較，PaCO2P<0.05、PaO2/FiO2P>0.05。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

肺結(jié)核是一種慢性疾病，由于病變反復(fù)發(fā)作，肺實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)均存在不同程度的損害，并造成氣道解剖結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能的雙重障礙。正是由于結(jié)核病所至的肺實(shí)質(zhì)損害，肺結(jié)核患者的無創(chuàng)通氣治療鮮有報(bào)道。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

本研究共對(duì)56例患者實(shí)施了長(zhǎng)時(shí)間的NPPV治療，治療時(shí)間5~14天，平均8.4天。實(shí)驗(yàn)表明，肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭患者，正確使用NPPV，可有效降低二氧氣碳潴留，改善氧合（P<0.05）。由于前面所提到的肺結(jié)核病理的特殊性，NPPV治療不宜采用較高的IPAP及EPAP，也由于二氧氣碳與氧存在著彌散上的差異，因此，采用上述參數(shù)進(jìn)行NPPV治療48小時(shí)后，患者的二氧氣碳潴留仍可改善（P<0.05），但改善氧合指數(shù)無明顯好轉(zhuǎn)（P>0.05）。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

近年來NPPV的應(yīng)用范圍不斷拓寬，臨床研究不僅證實(shí)了它對(duì)各種慢性呼吸衰竭的有益治療作用，在急性呼吸衰竭（AFR）救治中的應(yīng)用效果也日益受到肯定。NPPV在急診室中的另一種潛在用途是向不能插管的呼吸衰竭患者提供通氣支持。它可幫助患者逆轉(zhuǎn)急性病程或允許其作進(jìn)一步的檢查。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論NPPV一方面通過壓力支持（PSV）幫助患者克服氣道阻力，另一方面，通過提供外加的PEEP來抵消由PEEPi所引起的吸氣功耗增加部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌肉得到充分的調(diào)整和休息。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

在呼吸肌得到休息，呼吸功降低的同時(shí)，正壓通氣使患者潮氣量（VT）和分鐘通氣量（VE）增大，總的呼吸時(shí)間（Ttot）和呼氣時(shí)間（VE）延長(zhǎng)，這種呼吸類型的變化反映出通氣效果的提高，因而PaO2、PaCO2可得到改善。患者在NPPV間歇，癥狀可持續(xù)改善，這可能與呼吸肌的力量和耐力指數(shù)改善有關(guān)，也可能是通過擴(kuò)張肺泡，改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性引起的。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

值得注意的是，雖然NPPV在治療急、慢性呼吸衰竭中有不少成功的經(jīng)驗(yàn)，但是NPPV主要提供部分呼吸支持，因此，在使用NPPV時(shí)應(yīng)正確把握通氣策略，掌握通氣技術(shù)。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：由于NPPV不能保持有效的痰液引流和穩(wěn)定的通氣功能，又存在很多的影響因素，因此，在選擇患者使用NPPV時(shí)，應(yīng)充分考慮導(dǎo)致呼吸衰竭的急性促發(fā)因素是否在數(shù)天內(nèi)有逆轉(zhuǎn)的可能性。在此基礎(chǔ)上，患者臨床上如有急性呼吸困難表現(xiàn)，PaCO2>45mmHg，pH<7.35，或氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200，可考慮實(shí)施NPPV治療。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

呼吸機(jī)、通氣模式和通氣參數(shù)的選擇及調(diào)節(jié)：絕大多數(shù)急性呼吸衰竭患者具有一定的呼吸能力，因此選擇有同步功能的呼吸機(jī)是必要的。呼吸機(jī)的選擇，新型雙水平正壓通氣機(jī)（BiPAP）已具有了漏氣補(bǔ)償功能，更適合于急性呼吸衰竭病人。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

通氣模式的選擇，目前尚沒有嚴(yán)格的研究論證哪一種通氣模式更適合于NPPV，臨床應(yīng)用主要依賴臨床醫(yī)生的偏愛和某種模式的特殊的優(yōu)點(diǎn)。一般自主通氣模式（S）可提高患者的人機(jī)協(xié)調(diào)性和舒適度。迄今為止，NPPV臨床應(yīng)用所使用的通氣模式多為PSV，或加PEEP。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

參數(shù)的調(diào)節(jié)，為提高患者的舒適度和依從性，參數(shù)的調(diào)節(jié)必須從較低的壓力水平開始。IPAP從6~8cmH2O，EPAP從2~3cmH2O開始，每次增加2cmH2O，逐漸增加到合適治療通氣參數(shù)水平。一開始就用較高的壓力會(huì)影響患者的依從性，但如持續(xù)用較低壓力水平，則達(dá)不到理想的通氣效果。對(duì)于不同的病人應(yīng)根據(jù)病理生理變化和不同模式的特點(diǎn)，結(jié)合治療的目的來選擇合適的參數(shù)，做到個(gè)體化。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

通氣時(shí)間的確定：

NPPV救治急性呼吸衰竭并不需要每天24小時(shí)持續(xù)進(jìn)行，具體使用時(shí)間視病情而定，一般每天治療6~12小時(shí)。原則上講初始治療時(shí)除日常生活和護(hù)理外，其余時(shí)間均應(yīng)進(jìn)行NPPV治療，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)逐漸降低通氣壓力和縮短通氣時(shí)間，直至停機(jī)。肺結(jié)核合并急性呼吸衰竭的無創(chuàng)討論

盡管NPPV有較大的使用范圍，但以下情況容易導(dǎo)致治療失?。夯颊呙嫘筒荒芘浜厦嬲?；住院前病人自主能力差，有明顯營(yíng)養(yǎng)不良，不能有效咳嗽