第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第七節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理時(shí)間：農(nóng)歷八月十五中秋節(jié)晚上12點(diǎn)地點(diǎn)：某院急診室

男性病人，45歲，主訴為上腹部疼痛4小時(shí)，疼痛影響到左腰背部，半嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，體檢發(fā)現(xiàn)腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛。問(wèn)題：該病人怎么了？？？膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾肝外膽道包括肝左管、肝右管、肝總管、膽囊Gallbladder與膽總管肝總管CommonHepaticDuctCysticduct膽囊管膽總管CommonBileDuct肝胰壺腹HepatopancreaticAmpulla胰腺的功能胰腺外分泌的功能是分泌含有消化酶的胰液，胰腺的內(nèi)分泌功能由胰腺腺泡之間的胰島細(xì)胞群組成，主要分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素等激素主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理措施學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)

急性胰腺炎病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；一般護(hù)理；病情觀察；重癥急性胰腺炎的搶救配合和健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)

重癥急性胰腺炎的搶救配合。

注意在學(xué)習(xí)過(guò)程中注重從胰腺的功能理解急性胰腺的身體狀況，區(qū)別輕癥、重癥急性胰腺炎，培養(yǎng)分析和解決問(wèn)題的能力

概述概念及臨床特點(diǎn)分類流行病學(xué)特點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎：以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。

多見(jiàn)于青狀年，女性多于男性。

膽石、感染、蛔蟲(chóng)Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力

胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受損急性胰腺炎消化酶膽道疾病膽道炎癥致Oddi括約肌松弛膽道蛔蟲(chóng)膽石嵌頓

胰管阻塞胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲(chóng)鉆入胰管胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過(guò)高胰管小分支和胰腺腺泡裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。酗酒和暴飲暴食病理改變急性水腫型：可見(jiàn)胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。急性壞死型：可見(jiàn)明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查健康史

重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú):急、慢性膽道疾病史胰、十二指腸病史酗酒和暴飲暴食腹部手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝疾病身體狀況

癥狀

腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀疼痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。惡心、嘔吐及腹脹

大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。

嘔吐后腹痛并不減輕。

常同時(shí)伴有腹脹發(fā)熱

多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。

若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。

重癥急性胰腺炎：脫水和代酸，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。低血壓和休克見(jiàn)于重癥急性胰腺炎其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足體征

輕癥急性胰腺炎：體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無(wú)腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：急性重病面容，痛苦表情。脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。GreyTurner征Cullen征出血經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)皮下脂肪，引起一側(cè)或雙側(cè)脅腹部瘀斑和變色。出血累及臍周皮下脂肪，引起臍周瘀斑和變色。并發(fā)癥主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。全身并發(fā)癥有各種衰竭。隨堂練習(xí)1．在我國(guó)引起急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因是()A．膽石癥B．酗酒C．暴飲暴食D．十二指腸及周圍疾病E．藥物如硫唑嘌呤.噻嗪類利尿劑答：A2.急性胰腺炎產(chǎn)生休克的主要原因是（）A．低血容量性休克B．失血性休克C．疼痛引起神經(jīng)性休克D．心源性休克E．過(guò)敏性休克答：A隨堂練習(xí)3．急性胰腺炎的首發(fā)癥狀是()A．惡心B．發(fā)熱C．腹痛D．休克E．嘔吐答：C4．輕癥急性胰腺炎，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤()A.上腹部持續(xù)性劇痛B．常伴發(fā)熱.嘔吐C．少數(shù)病人有黃疸D．腹痛等癥狀一般3～7天內(nèi)痊愈E．糖尿病是其常見(jiàn)的后遺癥答：E輔助檢查淀粉酶測(cè)定：

血清淀粉酶：出現(xiàn)早；血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病尿淀粉酶：升高較晚，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。急性胰腺炎血淀粉酶水平急性胰腺炎尿淀粉酶水平生化檢查：

血糖升高較常見(jiàn)，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L反映胰腺壞死。血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。影像學(xué)檢查

腹部X線平片可見(jiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。腹部B超與CT顯像可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。CT檢查水腫型胰腺炎胰腺腫大出血壞死型胰腺炎

胰腺炎增強(qiáng)CT，體尾部有片狀增強(qiáng)，箭頭示積氣，穿刺證實(shí)壞死伴感染輕癥與重癥急性胰腺炎的鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，3～5天后緩解全腹痛惡心、嘔吐、腹脹常有，吐后腹痛不減輕劇烈，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻發(fā)熱中等度，持續(xù)3～5天持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或逐日升高水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水、代謝性堿中毒明顯脫水、代謝性酸中毒低血壓和休克少見(jiàn)常有，表現(xiàn)為煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀并發(fā)癥少見(jiàn)有局部（胰腺膿腫或假性囊腫）或全身并發(fā)癥（器官功能衰竭）體征上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張和反跳痛腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正?；蛲蝗幌陆担}顯著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）。腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT檢查胰腺非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則胰周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液治療要點(diǎn)

治療原則：

減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)①減少胰腺外分泌（禁食胃腸減壓）②靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。③減輕疼痛：常用阿托品④抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類。重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

除上述治療外，還應(yīng)：

①糾正休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂；

②營(yíng)養(yǎng)支持；

③減少胰腺分泌；

④抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶、加貝脂等；

⑤防治各種并發(fā)癥。常用藥物隨堂練習(xí)1．急性胰腺炎，首先升高的是()A．血淀粉酶B．尿淀粉酶C．血脂肪酶D．血糖E．血鈣答：A2.確診急性胰腺炎，血清淀粉酶及尿淀粉酶的數(shù)值應(yīng)分別超過(guò)（）A．256U.200UB．256U.500UC．320U.256UD．500U.200UE．500U.256U答：E隨堂練習(xí)3.診斷重癥急性胰腺炎最有肯定價(jià)值的癥狀或體征是()A．上腹劇痛向左腰背放射B．黃疸C．體溫持續(xù)在39℃以上D．上腹部明顯壓痛伴肌緊張E．兩側(cè)腹壁或臍部出現(xiàn)皮下出血答：E4.最能提示急性出血壞死性胰腺炎的化驗(yàn)結(jié)果是（）A．血清淀粉酶顯著增高B．低血糖C．低血鈣D．低血磷E．白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高答：C護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題急性疼痛：腹痛

體溫過(guò)高。有體液不足的危險(xiǎn)

恐懼

潛在并發(fā)癥護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理重癥急性胰腺炎的搶救配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理休息與體位:絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。禁食、禁飲:禁食1～3日；禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)液3000ml以上。

胃腸減壓

病情觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和尿量。腹部癥狀和體征的變化。胃腸減壓時(shí)引流物的性質(zhì)和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血鈣、血糖的變化。對(duì)癥護(hù)理腹痛：禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。惡心與嘔吐：見(jiàn)本章概述。發(fā)熱：物理降溫。用藥護(hù)理阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。西咪替?。红o脈給藥時(shí)速度不宜過(guò)快。奧曲肽：持續(xù)靜脈滴注給藥。抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過(guò)敏的可能。加貝脂：靜脈點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快，勿將藥液注入血管外，對(duì)多種藥物有過(guò)敏史者及妊娠孕婦和兒童禁用。重癥急性胰腺炎的搶救配合

安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)備好搶救用物低血容量性休克的搶救配合急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合

心理護(hù)理加強(qiáng)巡視關(guān)心、安慰病人介紹本病的基本知識(shí)、治療方法及效果，消除其緊張、恐懼心理

健康指導(dǎo)

疾病知識(shí)指導(dǎo)：積極治療膽囊及膽道疾病。生活指導(dǎo)：避免暴飲暴食及刺激性食物；防止蛔蟲(chóng)感染；戒除酗酒習(xí)慣。

輕癥與重癥急性胰腺炎的護(hù)理要點(diǎn)類型護(hù)理要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎

絕對(duì)臥床休息，取彎腰、屈膝側(cè)臥位；禁食及胃腸減壓；遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；觀察病情變化；腹痛、惡心與嘔吐時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗膽堿能藥物、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等藥物。重癥急性胰腺炎

安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息；禁食及胃腸減壓，給予營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)并發(fā)癥及多器官功能衰竭的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血電解質(zhì)及血糖變化；備好搶救用物；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、生長(zhǎng)抑素類藥物、抑肽酶，糾正休克和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；做好腹膜炎、膿腫及假性囊腫手術(shù)引流或切除的護(hù)理。隨堂練習(xí)1

.患者，男，28歲，8小時(shí)前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部絞痛，向肩背部放射，送到醫(yī)院急診，擬診“急性胰腺炎”。此時(shí)最具診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查為（）A．血清淀粉酶測(cè)定B．尿淀粉酶測(cè)定C．血鈣測(cè)定D．血清脂肪酶測(cè)定E．血糖測(cè)定答:A2.男性，50歲，酒后上腹痛，腹脹8小時(shí)，查體：上腹明顯壓痛，肌緊張反跳痛，血壓120/80mmHg，脈搏88次/分，血淀粉酶>500SomogyiU單位對(duì)判定預(yù)后有幫助的指標(biāo)是（）A.血鈣低于1.75mmol/LB.血淀粉酶>500SomogyiUC.尿淀粉酶>1000SomogyiUD.血清淀粉酶持續(xù)