最新中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南2021（完整版）

1肥胖的流行與危害

肥胖是指機體總脂肪含量過多和/或局部脂肪含量增多及分布異常,是由遺

傳和環(huán)境等因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病。肥胖已成為一種全球

性"流行病"，全球人口的平均體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex,BMI）正

逐漸增加。2016年，全球超過19億18歲以上的成人超重，其中超過6.5

億人肥胖，18歲及以上的成人中有39%超重、13%肥胖[6]?！吨袊用?/p>

營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國超過一半成人超重/肥胖,

6~17歲、6歲以下兒童和青少年超重/肥胖率分別達(dá)到19.0%和

超重/肥胖造成的并發(fā)疾病與死亡風(fēng)險密切相關(guān)，成為可預(yù)防

10.4%[7]o

疾病及失能的首要原因。

肥胖可導(dǎo)致較高的早期死亡風(fēng)險，并增加總體死亡率。由于過多脂肪組織

的質(zhì)量效應(yīng)或其直接的代謝效應(yīng)，還與各種慢性病發(fā)生相關(guān)，包括糖尿病、

腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、

骨關(guān)節(jié)炎和膽結(jié)石等。肥胖甚至還與多種腫瘤的發(fā)生相關(guān)。此外，已知肥

胖對個體可能產(chǎn)生不良心理和社會后果。多項調(diào)查研究顯示有超過200種

與肥胖相關(guān)的共存疾病，同時，即使小幅度減重也能改善這些共存疾病。

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病人群仍

將不斷擴大，因慢性病死亡的比例也會持續(xù)增加⑺。2019年我國因慢性

病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%,其中心腦血管疾病、腫瘤、慢

性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%。肥胖與新型冠狀病毒肺炎的不良結(jié)局

（包括死亡）密切相關(guān)且是其獨立危險因素，較高的BMI與新型冠狀病毒

肺炎較差的結(jié)局成正比[8]。

肥胖的流行以其高昂的醫(yī)療費用為國民經(jīng)濟帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。臨床數(shù)據(jù)

表明肥胖與個人年醫(yī)療支出呈顯著正相關(guān)，除增加31.8%的直接醫(yī)療成本

外，還增加61.8%的間接負(fù)擔(dān)，特指因肥胖引起的機會成本損失，包括日

常活動能力下降、工作生產(chǎn)力喪失、勞動時間減少和家庭收入降低[9]。

全生活方式管理是指對超重/肥胖者同時實施多種生活方式干預(yù)策略，主要

包含飲食管理、體育鍛煉和行為干預(yù)3個要素。超重/肥胖者可采用自身

能堅持的飲食方式配合體力活動，每周進(jìn)行不少于150min的運動，并通

過適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)，如自我檢測、目標(biāo)設(shè)定等方式，以個人或小組面對面

交談的形式開展干預(yù)，是減重綜合管理的有效方式。保持6個月內(nèi)不少于

次隨診并持續(xù)年，可使超重/肥胖者平均減重全生活方式

1418kg[4]0

管理優(yōu)于單純的飲食干預(yù)或運動干預(yù)，發(fā)揮良好的減重作用。一項為期8

年的大型隨機對照試驗（randomizedcont-rolledtrial,RCT）招募了

5145例患有糖尿病的超重/肥胖者，隨機進(jìn)行長期常規(guī)管理（對照組）或

強化生活方式干預(yù)（干預(yù)組），結(jié)果顯示干預(yù)組中有4.6%的患者達(dá)到＞5%

的減重目標(biāo)，而對照組中這一比例僅為糖尿病預(yù)防計劃

2.1%[10]o

(DiabetesPreventionProgram,DPP)研究也得出這一結(jié)論［11］。除

減重作用外，全生活方式管理還能為超重/肥胖者帶來多重健康效應(yīng)口2］。

2醫(yī)學(xué)減重干預(yù)方法

2.1限能量膳食

限能量膳食(calorierestrictdiet,CRD)是指在目標(biāo)能量攝入基礎(chǔ)上每

日減少能量攝入500~1000kcal(男性為12007400kcal/d,女性為

1000~1200kcal/d),或較推薦攝入量減少1/3總能量，其中碳水化合

物占每日總能量的脂肪占每日總能量的

55%-60%25%~30%［13,14］o

越來越多的研究表明,CRD是有效的體重管理方法，能夠減輕肥胖者體重、

減少體脂含量，進(jìn)而減輕機體炎癥反應(yīng)、降低代謝綜合征組分、減少心血

管疾病危險因素［15-19］,改善睡眠質(zhì)量［20］并緩解焦慮癥狀［21］。

問題1:蛋白質(zhì)來源對CRD干預(yù)的作用有何影響？

提高大豆蛋白攝入比例的CRD可降低體脂率、血清總膽固醇(total

cholesterol,TC)和低密度脂蛋白膽固醇(lowdensity

lipoprotein-cholesterol,LDL-C)水平。(證據(jù)等級C,弱推薦;同意比

例94.9%)

問題2:增加乳制品攝入量對CRD的減重干預(yù)有何影響？

增加乳制品攝入量可降低超重/肥胖者的體重和體脂含量而單純增加鈣補

充劑并不能增強減重效果。（證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例92.4%）

2.2高蛋白膳食

高蛋白膳食（highproteindiet,HPD）包括相對數(shù)量（蛋白質(zhì)供能比）

和絕對數(shù)量（蛋白質(zhì)攝入量）的界定，多數(shù)HPD指每日蛋白質(zhì)攝入量超

過每日總能量的20%或1.5g/（kgd），但一般不超過每日總能量的30%

或＞2.0g/（kg-d）的膳食模式。多項研究證實，HPD能減輕饑餓感，增

加飽腹感和靜息能量消耗。由于攝入的蛋白質(zhì)不能被人體儲存而需立即進(jìn)

行代謝和利用（包括肽合成、新蛋白質(zhì)合成、尿素生成和糖異生），代謝

過程需要消耗大量三磷酸腺昔（adenosinetriphosphate,ATP\多項

研究顯示，HPD能減輕體重，改善一系列心血管疾病的危險因素，包括葡

萄糖穩(wěn)態(tài)和血脂改善等。Santesso等［27］報道基于74項RCT的系統(tǒng)評價,

與常規(guī)蛋白質(zhì)膳食相比，HPD更能顯著減輕體重、縮小腰圍。

問題3:HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（type2diabetesmellitus,

T2DM）患者的體重和血糖？

HPD有助于超重/肥胖T2DM患者減輕體重，并有利于血糖控制。長期應(yīng)

用時應(yīng)加強包括腎功能在內(nèi)的臨床監(jiān)測與營養(yǎng)咨詢。（證據(jù)等級B，弱推薦;

同意比例91.6%）

問題4:HPD對減重依從性和維持減重效果的影響？

HPD可增加飽腹感、減輕饑餓感，有助于增強重度肥胖者的減重依從性并

維持減重效果。（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例93.3%）

問題5:HPD減重會引起骨質(zhì)丟失嗎？

HPD保持以乳制品為主的優(yōu)質(zhì)蛋白來源更有助于維持骨量。（證據(jù)等級B,

弱推薦；同意比例92.0%）

問題6:不同蛋白來源的HPD補充劑對減重的影響？

以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白為蛋白來源的HPD補充劑，

均有助于減重。（證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例95.4%）

2.3低碳水化合物飲食

低碳水化合物飲食（lowcarbohydratediets,LCDs）通常指膳食中碳水

化合物供能比40%,脂肪供能比230%,蛋白質(zhì)攝入量相對增加，限制

或不限制總能量攝入的一類飲食［45,46］。極低碳水化合物飲食（verylow

carb-o-hy-dr-atediets,VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比s20%為目

標(biāo)。生酮飲食是VLCDs的極特殊類型。近年來，越來越多的RCT研究和

Meta分析報道短期應(yīng)用LCDs的減重效果顯著，卻較少評估長期應(yīng)用的

不良后果是否會引起微量營養(yǎng)素缺乏。一項納入10項RCT的系統(tǒng)評價結(jié)

果顯示，任何類型的LCDs,其維生素A、維生素E、維生素B1、葉酸、

鎂、鈣、鐵和碘的攝入量均減少，故應(yīng)額外增加攝入［47］。

問題7:LCDs是否有益于減輕體重？

短期LCDs干預(yù)有益于控制體重、改善代謝。（證據(jù)等級A,強推薦；同意

比例94.5%）

問題8:LCDs是否適合長期使用？

LCDs多用于短中期體重控制，其長期的安全性和有效性仍待進(jìn)一步研究。

（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例92.0%）

問題9:超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs改善血糖控制?

超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs有利于改善血糖控制。（證據(jù)

等級A,強推薦；同意比例93.7%）問

問題10:LCDs是否適用于兒童和青少年超重/肥胖者減重?

不推薦兒童和青少年以減重為目的執(zhí)行長期可在臨床營養(yǎng)師嚴(yán)格

LCDs0

指導(dǎo)下短期進(jìn)行，應(yīng)定期檢測血清微量營養(yǎng)素水平，適當(dāng)補充膳食纖維和

微量營養(yǎng)素。（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例92.0%）

問題11：生酮飲食是否可用于醫(yī)學(xué)減重？

在充分考慮安全性的情況下，嘗試其他減重飲食模式干預(yù)無效后，在臨床

營養(yǎng)師指導(dǎo)下可進(jìn)行短期生酮飲食管理，除監(jiān)測血酮體外，還應(yīng)監(jiān)測肝腎

功能、體成分的變化，并密切關(guān)注血脂水平。（證據(jù)等級B,強推薦；同意

比例92.4%）

2.4間歇性能量限制

間歇性能量限制（inter-mit-tentenergyrestriction,IER）是按照一定

規(guī)律在規(guī)定時期內(nèi)禁食或給予有限能量攝入的飲食模式。多項研究發(fā)現(xiàn)

IER不僅對于減重有效，且對代謝性疾病也具有重要作用。目前常用的IER

方式包括：隔日禁食法（每24小時輪流禁食\4：3或5：2正R（在連

續(xù)/非連續(xù)日每周禁食2~3d）等。在正R的禁食期，能量供給通常在正

常需求的0~25%［64］。Yan等［65］在匯總25項RCT的Meta分析中發(fā)

現(xiàn)，IER組受試者體重、BMI、瘦體重、體脂含量均顯著降低，腰圍顯著

縮小。但Schwingshackl等［66］研究發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)能量限制（continuous

energyrestriction,CER）相比，IER的優(yōu)勢并不明顯。而不同類型的正R

模式的減重效果也并無顯著差異。Davis等［67］的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)當(dāng)IER與

CER的總能量限制保持相似時，正R的減重效果與CER相當(dāng)。

問題12:超重/肥胖者采用正R干預(yù)對減重和脂代謝有何影響?

與常規(guī)飲食相比JER干預(yù)可以減輕超重/肥胖者的體重，改善脂代謝指標(biāo)。

（證據(jù)等級A,強推薦；同意比例96.6%）

問題13:IER對超重/肥胖者的糖代謝有何影響？

在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER可改善其胰島素抵抗水平，提高胰島素

敏感性但對血糖的影響尚不確切。（證據(jù)等級B，強推薦同意比例97.5%）

問題14:如何評價正R的安全性與依從性？

與常規(guī)飲食相比，IER對健康人群減重是安全的。與CER相比，IER對糖

尿病患者也是相對安全的，但需關(guān)注降糖藥物的調(diào)整（證據(jù)等級C,弱推

薦；同意比例93.7%\應(yīng)加強對應(yīng)用正R干預(yù)人群的管理以提高依從性。

（證據(jù)等級C,強推薦；同意比例95.4%）

2.5低血糖指數(shù)飲食

低血糖指數(shù)（glycemicindex,GI）食物具有低能量、高膳食纖維的特性，

可使胃腸道容受性舒張，增加飽腹感，有利于降低總能量攝入。低GI飲

食可降低餐后血糖峰值，減少血糖波動、胰島素分泌的速度和數(shù)量，從而

降低餐后血糖和胰島素應(yīng)答，促進(jìn)脂肪酸合成和儲存，阻止脂肪動員和分

解，降低游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng)，增加胰島素敏感性。一項納

入6項RCT的系統(tǒng)評價顯示，與高GI或低脂飲食相比，接受低GI飲食

者的體重、BMI、總脂肪含量下降更顯著［87］。另一項納入101項研究共

8527名參與者的系統(tǒng)評價顯示，低GI飲食對減重有良好效果［88］。一項

納入14項RCT的系統(tǒng)評價也證實低GI飲食可改善胰島素抵抗［89］。研究

顯示，高GI飲食可能觸發(fā)成癮癥狀的神經(jīng)化學(xué)和行為反應(yīng)，引起血糖和

胰島素水平快速變化，類似于成癮物質(zhì)的藥代動力學(xué)［90］。葡萄糖和胰島

素會向中腦邊緣系統(tǒng)發(fā)送信號，改變多巴胺濃度，可能是肥胖的病因之一。

肥胖者的脂肪組織增大可伴隨炎癥反應(yīng)，如吞噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞浸

潤，脂肪因子分泌增多，出現(xiàn)胰島素抵抗和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)［91］。一項針對

青少年超重/肥胖的研究顯示，低GI飲食者的高敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6

（interleukin-6,IL-6）水平均顯著降低［92］。

問題15:低GI飲食是否有助于減重？

限制總能量的低GI飲食可減輕肥胖者體重，且短期應(yīng)用的減重效果優(yōu)于

高GI飲食。（證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例96.6%）

問題16:低GI飲食是否有助于增加飽腹感，改善胰島素抵抗？

短期應(yīng)用低GI飲食可增加飽腹感，改善胰島素抵抗。（證據(jù)等級C,弱推

薦；同意比例95.8%）

2.6多種飲食模式

2.6.1終止高血壓飲食終止高血壓飲食（dietary叩proachestostop

hypertension,DASH）（即DASH飲食）是從美國大型高血壓防治計劃

發(fā)展而來的膳食模式，強調(diào)增加蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶、全谷類

食物攝入，減少紅肉、油脂、精制糖及含糖飲料攝入，進(jìn)食適當(dāng)?shù)膱怨?/p>

豆類，從而提供豐富的鉀、鎂、鈣等礦物質(zhì)和膳食纖維，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

和不飽和脂肪酸攝入，減少脂肪尤其是飽和脂肪酸和膽固醇攝入［95］。

問題17:與常規(guī)飲食相比，DASH飲食是否有助于超重/肥胖者減重？

與常規(guī)飲食相比，DASH飲食可有效降低超重/肥胖者的體重、BMI和體

脂含量。（證據(jù)等級B,強推薦；同意比例96.2%）

2.6.2地中海飲食Keys等［100］于20世紀(jì)60年代首次確定并提出地

中海飲食模式，基于大規(guī)模前瞻性研究，納入11579例研究對象，隨訪

15年發(fā)現(xiàn)生活在地中海區(qū)域的人群具有相對低的全因死亡率和冠心病死

亡率，進(jìn)一步病因?qū)W分析揭示其歸因于地中海飲食模式。其膳食結(jié)構(gòu)特點:

以植物性食物為主，包括全谷類、豆類、蔬菜、水果、堅果等；魚、家禽、

蛋、乳制品適量，紅肉及其產(chǎn)品少量；食用油主要是橄欖油；適量飲紅葡

萄酒。其營養(yǎng)特點：脂肪供能比為25%-35%,其中飽和脂肪酸攝入量低

(7%~8%),不飽和脂肪酸攝入量較高。

問題18:與常規(guī)飲食相比，地中海飲食是否有助于超重/肥胖者減重？

與常規(guī)飲食相比，地中海飲食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代謝綜合

征患者及產(chǎn)后女性的體重。(證據(jù)等級A,強推薦；同意比例94.5%)

2.7代餐食品減重

代餐食品是為滿足成人控制體重期間一餐或兩餐的營養(yǎng)需要，代替部分膳

食，專門加工配制而成的一種控制能量食品。中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的首個《代

餐食品》團體標(biāo)準(zhǔn)(T/CNSS002-2019),對于代餐食品的原料、感官、

營養(yǎng)成分、標(biāo)簽、名稱等做出了明確要求［106］。Astbury等［107］納入23

項研究8253例超重/肥胖成人的系統(tǒng)評價表明，采用代餐食品減重在1年

內(nèi)的減重效果更好，可作為社區(qū)和衛(wèi)生保健機構(gòu)管理肥胖的有效選擇。

Davis等［108］對90名肥胖成人為期40周的RCT研究表明，代餐組受試

者減重效果更顯著，且在第16周和第40周體重下降＞5%的受試者更多，

體成分、生化指標(biāo)均顯著改善，并在維持階段改善炎癥和氧化應(yīng)激。

Kruschitz等［109］對奧地利1237名超重/肥胖者給予代餐食品治療，干預(yù)

12個月時分別有61%、36%、19%的受試者體重減輕大于基礎(chǔ)體重的5%、

10%、15%。Coleman等［110］對310名超重/肥胖者的24周系統(tǒng)回顧隊

列分析表明，代餐食品可通過減少食物種類、控制食物份量，達(dá)到可持續(xù)

性減重效果，改善肥胖相關(guān)疾病的危險因素，并能最小化瘦體重?fù)p失，從

而保持力量和身體功能及長期維持體重。

然而，由于代餐食品長期應(yīng)用的有效性并不確定，許多指南并未提及或不

建議將代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。

問題19:代餐食品減重期間應(yīng)如何保證營養(yǎng)充足？

選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的代餐食品，結(jié)合復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補充劑保證減重期間

營養(yǎng)充足。（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例94.5%）

問題20:代餐食品減重的安全性如何？

短期應(yīng)用代餐食品減重是安全的，嚴(yán)重不良反應(yīng)少，耐受性較好。其長期

安全性仍待進(jìn)一步研究。（證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例95.4%）

問題21:代餐食品減重對糖尿病患者的效果如何？

糖尿病患者短期應(yīng)用代餐食品可通過減輕體重進(jìn)而改善血糖。（證據(jù)等級

B,弱推薦；同意比例92.8%）

問題22:代餐食品對代謝綜合征和心血管疾病患者的減重效果如何？

短期使用代餐食品可有效控制代謝綜合征和心血管疾病患者的體重，減少

其心血管事件的危險因素。(證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例93.7%)

2.8生物節(jié)律與減重

時間限制進(jìn)食法(time-res-t-rictedfeeding,TRF)是指限制每天進(jìn)食

時間，禁食在,在白天或夜間禁食均可的一種飲食方式常

3~21h［126］0

見有4h、6h、8h進(jìn)食3種限制類型。與CRD、HPD等相比，TRF只

限定進(jìn)食時間，不限定進(jìn)食種類和數(shù)量，實踐更輕松，更易讓人接受和堅

持。研究顯示，短期應(yīng)用TRF干預(yù)可減輕體重［126-129］,但關(guān)于TRF對

體成分產(chǎn)生的影響結(jié)果不一。Pellegrini等［126］的系統(tǒng)評價納入6項為期

4~8周的觀察性研究結(jié)果，顯示TRF組受試者體重下降更多，但同時減

少了更多的瘦體重。另一項納入20名肥胖者為期12周的試驗也發(fā)現(xiàn),TRF

可有效減少體脂含量和內(nèi)臟脂肪含量，但也減少了瘦體重，其中主要是下

肢肌肉［127］。也有研究認(rèn)為TRF對體成分沒有明顯影響。Gabel等［129］

在46例肥胖者的RCT研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周的8hTRF干預(yù)，TRF盡

管有輕微的限熱量攝入、體重減輕和改善收縮壓的作用，但對體脂含量、

瘦體重和內(nèi)臟脂肪含量無明顯影響。目前尚無足夠證據(jù)證明TRF對減重的

長期效果。

問題23:TRF對血脂、血糖代謝的影響如何？

TRF可能改善空腹血糖，但對胰島素抵抗、血脂代謝的影響，研究結(jié)果尚

不一致。（證據(jù)等級D,弱推薦；同意比例90.7%）

2.9微量營養(yǎng)素

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重除了關(guān)注總能量和宏量營養(yǎng)素比例外，微量營養(yǎng)素缺乏也同

樣需要引起重視。Pereira-Santos等［132］經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，肥胖者維

生素缺乏風(fēng)險較正常體重人群高,較超重人群高對肥胖者

D35%24%0

進(jìn)行低能量膳食干預(yù)時，由于食物總攝入量減少或種類受限，營養(yǎng)素缺乏

的風(fēng)險上升。Gardner等［133］對4種不同能量和宏量營養(yǎng)素占比的減重

飲食方案的研究發(fā)現(xiàn)，在減重者中存在維生素和微量元素攝入不足的風(fēng)

險。

問題24:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間是否需要補充微量營養(yǎng)素？

CRD，尤其極低能量飲食干預(yù)時，應(yīng)同時補充復(fù)合維生素與微量元素。（證

據(jù)等級C,強推薦；同意比例94.9%）

問題25:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間是否需要補充鈣和/或維生素D?

有缺乏風(fēng)險的減重者應(yīng)補充鈣和/或維生素證據(jù)等級強推薦；同

Do（B,

意比例97.1%）

問題26:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間是否需要強化鐵的補充？

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間宜采用個體化飲食方案，防止鐵缺乏。（證據(jù)等級C,弱

推薦；同意比例97.1%）

2.10腸道微生態(tài)

近年來研究表明腸道微生物在代謝調(diào)節(jié)和食物消化中發(fā)揮作用，并且腸道

菌群與肥胖存在密切聯(lián)系口46,147］。腸道菌群的代謝活動能夠影響營養(yǎng)物

質(zhì)吸收，可通過促進(jìn)飲食成分的能量代謝并在能量存儲和消耗中影響能量

平衡［148,149］0肥胖的發(fā)病機制中也包含腸道菌群對能量代謝調(diào)節(jié)和全身

性炎癥的影響。與肥胖相關(guān)的代謝性疾病加T2DM和心血管疾病也都與

腸道菌群有關(guān)［150-152］。近年來，益生菌、益生元以及糞菌移植等針對

腸道微生態(tài)用于減重的臨床研究逐漸開展［153-157］。但由于剛剛起步，

在評判減重臨床結(jié)局指標(biāo)方面仍以體重、BMI、體脂、腰圍等指標(biāo)作為主

要結(jié)局，將血脂、血糖、炎性因子等作為輔助指標(biāo)，尚未將評判腸道菌群

改變作為影響減重的結(jié)局指標(biāo)。

問題27:是否可以通過補充益生菌使成人肥胖者改善代謝指標(biāo)？

成人肥胖者可通過服用含有特定菌株的益生菌協(xié)助減重，并因此獲得代謝

指標(biāo)改善。（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例91.1%）

問題28:伴有非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病等代謝性疾病的肥胖者是否可

服用含有特定菌株的益生菌？

羅伊氏乳桿菌可幫助非酒精性脂肪性肝炎患者減輕體重、降低BML縮小

腰圍。含有乳酸桿菌、雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌的復(fù)合益生菌聯(lián)合減重飲食

可改善代謝綜合征患者的BMI、胰島素抵抗及食欲相關(guān)激素水平。（證據(jù)

等級C,弱推薦；同意比例93.3%）

問題29:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重者是否可以從益生元中獲益？

兒童或成人肥胖者短期服用特定益生元或富含益生元食品可獲得更好的

減重效果。（證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例91.6%）

問題30:通過糞菌移植可以減重嗎？

不建議肥胖者常規(guī)通過糞菌移植減重。但合并糖尿病、代謝綜合征等并發(fā)

癥的肥胖者可考慮短期采用糞菌移植改善菌群定植。（證據(jù)等級C弱推薦;

同意比例89.0%）

2.11醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與教育

營養(yǎng)教育將各種能促進(jìn)營養(yǎng)信息交流的教育策略進(jìn)行組合，輔以環(huán)境支

持，從個人、社區(qū)和政策等多種層面在多種場合以多種形式開展，以便參

與者充分了解營養(yǎng)教育活動的目的，培養(yǎng)或引導(dǎo)個體及群體自愿采用有益

健康的食物以及采取其他與食品、營養(yǎng)相關(guān)的行為［168］。對受試者進(jìn)行訪

談、填寫問卷、營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)教育有助于改善飲食模式和減輕體重；通

過在學(xué)生中開展同伴營養(yǎng)咨詢模式，可以預(yù)防青少年肥胖［169］。由專業(yè)人

士以小組形式進(jìn)行烹飪體驗和營養(yǎng)教育課程，以增加水果和蔬菜攝入為重

點，可以改變膳食纖維攝入量，從而降低BMI和體重［170］。多項研究表

明，營養(yǎng)教育能增加個體與群體的營養(yǎng)相關(guān)知識［171］,改變其飲食結(jié)構(gòu)、

飲食習(xí)慣和飲食依從性［172］,降低能量攝入［172］,增加運動量［173］,降

低血脂［173］、血壓［173］,改善血糖、HbA1c水平和胰島功能［174］,進(jìn)

而達(dá)到減輕體重、降低BMI和肥胖發(fā)病率［171,172］的目的。另外，營養(yǎng)

教育能顯著改善社會心理相關(guān)指標(biāo)［174］,對肥胖者予以營養(yǎng)教育，能顯著

降低其抑郁評分［175］。

問題31:如何進(jìn)行有效的營養(yǎng)教育？

基于互聯(lián)網(wǎng)小程序/手機應(yīng)用程序，在線進(jìn)行營養(yǎng)知識的理論教學(xué)，提供營

養(yǎng)和運動等建議。線下開展飲食/營養(yǎng)咨詢會議、主題會議等學(xué)習(xí)營養(yǎng)知識

和技能。（證據(jù)級別C,強推薦；同意比例96.6%）

2.12醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與行為輔導(dǎo)

行為輔導(dǎo)是指一系列運用心理學(xué)和健康行為學(xué)原理塑造良好的個體健康

行為，矯正不良生活方式的干預(yù)措施［181］,即用行為科學(xué)分析肥胖者攝食

行為的特征和運動類型，并以此為基礎(chǔ)，合理培養(yǎng)正確行為，幫助肥胖者

建立支持性環(huán)境，提供實施持續(xù)的行為改變，最終達(dá)成減重的目的

［181,182］。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重除了關(guān)注體重等生理指標(biāo)外，也應(yīng)將膳食依從性

的行為指標(biāo)納入主要結(jié)局之一［183-186］。飲食干預(yù)應(yīng)基于個人喜好、文

化、生活等背景信息進(jìn)行個性化，且需包含多方面策略，并適時納入社會

支持［187-189］。

行為輔導(dǎo)過程的核心訓(xùn)練技能包括自我監(jiān)測、目標(biāo)設(shè)定、問題解決。目標(biāo)

設(shè)定是與患者共同制訂可達(dá)成的目標(biāo)體重，并明確行為目標(biāo)，進(jìn)而形成一

個具體的行動計劃并嘗試執(zhí)行［182,186,189-193］。目標(biāo)需要具體、可測

量、現(xiàn)實可行和有時間范圍的特征。問題解決是指提前設(shè)想或事后及時探

討發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的難題與障礙，通過腦力激蕩和互動溝通找到可以解決問

題的新方法，對預(yù)防復(fù)重也有幫助［183,186,190］；保證減重患者獲得持續(xù)

性支持對其長期堅持健康行為非常重要［189］,持續(xù)性支持的實踐有助于醫(yī)

患溝通并建立及時反饋和調(diào)整策略?？赏ㄟ^定期的團隊活動、知識學(xué)習(xí)、

健康行動競賽、興趣組等多樣化方式來鼓勵患者持續(xù)堅持良好的膳食和減

重相關(guān)行為［182,194,195］。

問題32:誰需要在醫(yī)學(xué)減重中進(jìn)行行為輔導(dǎo)?

所有醫(yī)學(xué)減重者都應(yīng)給予行為輔導(dǎo)。（證據(jù)等級A,強推薦；同意比例

95.6%）

問題33:對于成人肥胖者如何進(jìn)行飲食行為改變？

對于成人肥胖者應(yīng)首先培養(yǎng)自我監(jiān)測的行為，采用動機訪談、同伴支持等

方式可能有助于飲食行為的改變。（證據(jù)等級B，強推薦；同意比例96.2%）

問題34:對于特定減重人群是否需要進(jìn)行特定的行為輔導(dǎo)？

對于重度肥胖、減重手術(shù)后、兒童和青少年、PCOS等人群，通過特定的

行為輔導(dǎo)均有助于減重和維持減重效果。（證據(jù)等級B,強推薦；同意比例

96.6%）

問題35:采用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重是否有效？

采用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重可能對成人減重有效，建議實施遠(yuǎn)程醫(yī)療

干預(yù)至少6個月，并應(yīng)重視干預(yù)后的隨訪。（證據(jù)等級B,強推薦；同意

比例93.7%）

問題36:哪些人群適合接受遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重干預(yù)？

遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重可提供多種干預(yù)方法，適合多種人群，尤

其可提高一些特殊狀況（如行動障礙、精神疾病等）人群的參與性。（證

據(jù)等級C,強推薦；同意比例94.1%）

2.13醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與藥物治療

2016年版美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AmericanAssociationofClinical

Endocrinologists,AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（AmericanCollegeof

Endocrinology,ACE）發(fā)布的肥胖癥診療指南和2014年內(nèi)分泌學(xué)會臨

床實踐指南中的肥胖癥藥物減重治療部分提到，BMI>30kg/m2或BMI

>27kg/m2合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一的患者，建議在生活方式和行為干

預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物減重治療［217,218］?？紤]到種族差異并結(jié)合我國人口特

點,2016年版共識指出，建議中國人群中BMI>28kg/m2且經(jīng)過3個月

的生活方式干預(yù)仍不能減重5%,或BMI>24kg/m2合并高血糖、高血

壓、血脂異常、NAFLD、負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)

并發(fā)癥之一的患者，在生活方式和行為干預(yù)基礎(chǔ)上推薦應(yīng)用藥物減重治

療，本指南建議維持該適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。美國食品藥品監(jiān)督管理局（Foodand

DrugAdministration,FDA）批準(zhǔn)長期應(yīng)用的減重藥物（212周）包括

phentermine和topiramate緩釋膠囊、bupropion

hydrochloride-naltrexonehydroch-lorideliraglutide3.0mg,短

期應(yīng)用的減重藥物（<12周）包括diethylpropion、phendimetrazine,

phentermine,benzphetamine等。我國目前批準(zhǔn)應(yīng)用的減重藥物有奧

利司他。2021年6月，司美格魯肽2.4mg注射劑是全球首個用于肥胖

癥體重管理的每周注射1次的GLP-1受體激動劑。

問題37:在飲食或運動等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，使用奧利司他是否有進(jìn)

一步減重的效果？

在飲食控制、運動調(diào)節(jié)和行為干預(yù)等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，使用奧利司

他可進(jìn)一步有效減輕體重。（證據(jù)等級A,強推薦；同意比例89.5%）

問題38:目前可選用減重藥物的減重效果與安全性如何？

目前可選用的減重藥物奧利司他在配合低脂飲食基礎(chǔ)上可顯著減輕體重，

減少體內(nèi)脂肪組織。其主要不良反應(yīng)為胃腸道不適，包括胃腸脹氣、油性

大便等。推薦用藥期間每天口服補充復(fù)合維生素，特別是維生素證

Do（

據(jù)等級B,強推薦；同意比例90.7%）

問題39:對于超重/肥胖的T2DM患者，選擇哪些藥物有助于減重？

（1）二甲雙肌作為T2DM一線治療藥物，適用于超重/肥胖的T2DM患

者，有助于減重。（證據(jù)等級A,強推薦；同意比例94.9%）

（2）GLP-1受體激動劑可以使超重/肥胖的T2DM患者有明確的減重獲

益。（證據(jù)等級A,強推薦；同意比例94.9%）

(3)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodiumglucosecotransporter2,

SGLT-2)抑制劑在有效控制血糖的同時可使糖尿病患者體重下降。(證據(jù)

等級A,強推薦；同意比例94.1%)

(4)二肽基肽酶4(dipeptidylpeptidase-4,DPP-4)抑制劑、a-葡萄

糖昔酶抑制劑在糖尿病患者治療中減重作用不確切，目前認(rèn)為對體重呈中

性影響。(證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例94.1%)

2.14減重與代謝手術(shù)相關(guān)的營養(yǎng)問題

減重與代謝手術(shù)，通過外科或者內(nèi)鏡方式改變胃腸道的解剖和/或連接關(guān)

系，以調(diào)整營養(yǎng)攝入、吸收和代謝轉(zhuǎn)化，從而減輕體重，逆轉(zhuǎn)肥胖相關(guān)的

代謝紊亂，降低心腦血管事件發(fā)生率，最終改善生活質(zhì)量、延長預(yù)期壽命。

目前具有較多臨床證據(jù)且獲得多個國家級學(xué)會正式認(rèn)可的減重手術(shù)治療

方式包括胃袖狀切除術(shù)(sleevegastrectomy,SG\Roux-en-Y胃旁路

術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)等或聯(lián)合術(shù)式。

問題40:擬行減重手術(shù)的患者是否需要通過限制飲食進(jìn)行術(shù)前減重？

所有擬行減重手術(shù)的患者均應(yīng)通過限制飲食進(jìn)行術(shù)前預(yù)減重。(證據(jù)等級

B,強推薦；同意比例95.4%)

問題41:圍手術(shù)期應(yīng)采取何種營養(yǎng)管理策略？

(1)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理應(yīng)以多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(multiple

disciplinaryteam,MDT)為診療模式。MDT應(yīng)貫穿術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)

測、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后隨訪整個過程。營養(yǎng)治療在其中至關(guān)重要。(證據(jù)等

級C,強推薦;同意比例96.2%)

(2)減重術(shù)后營養(yǎng)攝入在維持機體負(fù)能量平衡的同時保證蛋白質(zhì)及其他

營養(yǎng)素充足，不同術(shù)式應(yīng)針對性補充所需營養(yǎng)素，以降低營養(yǎng)不良相關(guān)并

發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。(證據(jù)等級B,強推薦；同意比例96.6%)

(3)將力口速康復(fù)夕卜科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理

念應(yīng)用于圍手術(shù)期綜合營養(yǎng)管理，可為患者帶來更多益處。(證據(jù)等級B,

強推薦；同意比例96.6%)

問題42:減重術(shù)后如何預(yù)防營養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生？

(1)在減重術(shù)后應(yīng)補充足量的蛋白質(zhì)。(證據(jù)等級B,強推薦；同意比例

94.5%)

(2)應(yīng)對所有減重術(shù)后者進(jìn)行維生素D和骨密度篩查，并推薦預(yù)防性口

服維生素D33000U/d;鈣攝入量要求為1200~1500mg/d0(證據(jù)等

級B,強推薦；同意比例94.5%)

減重術(shù)后常規(guī)補充維生素對已存在維生素

（3）350~1000|jg/dB120

B12缺乏的患者,每日需補充1000pg直至指標(biāo)正常，并以推薦劑量維

持。（證據(jù)等級B,強推薦；同意比例93.4%）

（4）減重術(shù)后可按需補充維生素B1,對于已存在維生素B1缺乏者，口

服補充劑量為200mg/d直至癥狀消失；若采用靜脈或皮下途徑補充，劑

量為200~500mg/d至癥狀消失，口服100mg/d維持。（證據(jù)等級B,

弱推薦；同意比例94.5%）

（5）減重術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)，一旦發(fā)生缺鐵性貧血應(yīng)即時補充

鐵劑與維生素證據(jù)等級強推薦；同意比例

Co（B,95.4%）

問題43:減重術(shù)后如何防止術(shù)后減重不足或復(fù)重？

減重術(shù)后減重不足或復(fù)重者的營養(yǎng)干預(yù)需調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、提高蛋白質(zhì)比

例，按照本指南推薦的方式改變生活行為。（證據(jù)等級A,強推薦；同意

比例95.8%）

2.15醫(yī)學(xué)減重后的體重維持

有研究表明超重/肥胖成人平均4個月可有效減輕體重的13%,但21個

月時約有48%的人發(fā)生體重反彈［280］。造成體重反彈的因素主要包括不

受抑制的進(jìn)食行為、負(fù)面情緒和壓力以及對減重困難的消極反應(yīng)等［281

減重維持與內(nèi)在動機、社會支持、更好的應(yīng)對策略和處理生活壓力的能力、

自我效能感、對生活的責(zé)任感以及整體上更強的心理強度和穩(wěn)定性有關(guān)。

因此，減重成功后仍需參與長期的綜合減重維持計劃，并采用傳統(tǒng)面對面

或互聯(lián)網(wǎng)等方式進(jìn)行隨訪管理［282,283］。

問題44:如何制訂減重后維持期的飲食方案？

（1）執(zhí)行3~6個月的限能量HPD更有助于體重維持。（證據(jù)等級A,強

推薦；同意比例95.4%）

（2）與持續(xù)CRD相比，IER在減重后體重維持中的作用并無顯著劣勢。

（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例94.9%）

問題45:減重后應(yīng)繼續(xù)隨訪管理多長時間為宜？

減重后參與長期（21年）綜合減重維持計劃，更有助于減重維持。（證據(jù)

等級C,強推薦；同意比例96.6%）

問題46:如何提高減重維持期生活方式管理的依從性？

減重維持期通過有效的行為干預(yù)策略可提高生活方式管理的依從性并達(dá)

到良好的減重效果。常見的行為干預(yù)策略包括自我監(jiān)測（體重、飲食和運

動等\目標(biāo)設(shè)定、解決問題和刺激控制等。(證據(jù)等級B,強推薦；同意

比例96.6%)

2.16精準(zhǔn)營養(yǎng)與醫(yī)學(xué)減重

隨著智能信息技術(shù)、遺傳學(xué)等現(xiàn)代科技的發(fā)展，通過收集基于個體基因、

環(huán)境、生活習(xí)慣等信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整合，實現(xiàn)真正意義上的個體、動態(tài)

化營養(yǎng)方案稱為精準(zhǔn)營養(yǎng)［295］。根據(jù)國際營養(yǎng)遺傳學(xué)與營養(yǎng)基因組學(xué)會

(InternationalSocietyofNutrigenetic/Nutrigenomics,ISNN)的建

議［295］,精準(zhǔn)營養(yǎng)應(yīng)包括3個層級：群體層面，考慮傳統(tǒng)的年齡、性別

等因素；個體化層面，根據(jù)個體的人體測量、生化代謝數(shù)據(jù)、身體活動等

營養(yǎng)狀況表型信息給予營養(yǎng)建議；基因營養(yǎng)層面，根據(jù)個體不同基因?qū)κ?/p>

物產(chǎn)生不同反應(yīng)等信息給予營養(yǎng)建議，精準(zhǔn)營養(yǎng)方案可通過結(jié)合飲食習(xí)

慣、食物行為、身體活動、營養(yǎng)基因組學(xué)、代謝組學(xué)、微生物、深度表型

等方面綜合考慮的精準(zhǔn)營養(yǎng)羅盤指導(dǎo)實施［296］。一項小規(guī)模RCT對74

例超重;肥胖者分別實施標(biāo)準(zhǔn)減重方案和個體化減重方案32周后，個體化

減重方案減重效果更好［297］。另一項Meta分析探究相比于常規(guī)教育，有

營養(yǎng)師介入的個體化干預(yù)體重下降更顯著［298］。

近年通過定向營養(yǎng)素和疾病相關(guān)基因檢測或給予能改善有益腸道菌群的

特定膳食可更加精準(zhǔn)指導(dǎo)飲食從而增強減重效果。Ramos-Lopez等［299］

分析了基因表型和環(huán)境因素對232例超重西班牙人群低能量飲食的應(yīng)答，

分別給予低脂和高蛋白兩種CRD,實施16周，最終多元線性回歸模型結(jié)

果顯示，使用加權(quán)后的單核甘酸多態(tài)性構(gòu)建模型可將高蛋白組受試者的腰

圍下降預(yù)測值由提高至另一項研究納入了例減重失

6%~10%21%050

敗者，并進(jìn)行19個基因中24個變異位點的基因檢測，同時將43例未進(jìn)

行基因檢測的人群納入對照組，兩組人群均接受地中海飲食體重管理，營

養(yǎng)師根據(jù)個人基因檢測結(jié)果調(diào)整飲食方案。300d后基因檢測組人群的平

均BMI下降更顯著［300］。但是憑借單基因型指導(dǎo)減重并不理想，尚需更

多的證據(jù)支持［301］,而整合多基因型、表型分析等多種因素用于指導(dǎo)減重

更具應(yīng)用前景。

問題47:實施肥胖相關(guān)基因檢測是否有利于達(dá)到減重目標(biāo)？

傳統(tǒng)方法治療難以達(dá)到減重目標(biāo)的肥胖者可考慮進(jìn)行肥胖相關(guān)基因檢測

并進(jìn)行對應(yīng)的飲食干預(yù)。（證據(jù)等級D,弱推薦；同意比例90.7%）

問題48:基于腸道菌群的普氏桿菌/擬桿菌（Prevotella/Bacteroidetes,

P/B）比值分型的強化膳食纖維飲食干預(yù)能否作為精準(zhǔn)減重的干預(yù)方式？

富含膳食纖維的飲食對于高P/B比值人群具有更好的減重效果。（證據(jù)等

級B,強推薦；同意比例94.1%）

2.17運動與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

缺乏身體活動是超重/肥胖的重要危險因素之一運動的作用是通過增加能

量消耗達(dá)到負(fù)能量平衡。Cheng等［308］對11項臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧

和Meta分析，結(jié)果顯示運動可使超重/肥胖女性體重顯著降低。Kim等

［309］納入64項RCT研究、5025例肥胖者，結(jié)果顯示，運動干預(yù)對肥胖

者BMI、腰圍的影響可能較體重、體脂含量更大。1\/1?！靶?。揄91^等［310］

對160例超重/肥胖者進(jìn)行為期16周的運動干預(yù)，結(jié)果顯示運動組受試者

體重、腰圍均顯著下降。由此可見，運動應(yīng)作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重治療的重要

基石。

問題49:運動減重是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？

運動減重存在顯著的劑量-效應(yīng)關(guān)系。超重和肥胖個體每周至少150min

中等強度運動以達(dá)到適度減重的效果；如要達(dá)到減重25%的效果，每周運

動時間應(yīng)達(dá)到300min,運動強度應(yīng)為中-高強度運動量或運動能量消耗

達(dá)2000kcal/周及以上。（證據(jù)等級A,強推薦;同意比例95.8%）

問題50:采用何種類型的運動方式減重效果最好？

（1）建議以有氧運動結(jié)合抗阻訓(xùn)練作為減重的運動方式。（證據(jù)等級A,

強推薦；同意比例95.8%）

(2)與中等強度連續(xù)運動(moderate-intensitycontinuoustraining,

MICT）相比，HUT可作為減重、減脂和提高心肺功能的有效運動方式,

并且具有時效優(yōu)勢。（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例95.4%）

問題51:一次持續(xù)性運動和累積性運動的減重效果是否相同？

對于運動依從性較差的個體，可利用零碎時間累積多次短時運動，在運動

量相同的情況下，減重效果甚至優(yōu)于一次連續(xù)長時間運動。（證據(jù)等級B,

弱推薦；同意比例92.4%）

2.18心理治療與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

流行病學(xué)調(diào)查顯示雙相情感障礙患者的超重/肥胖患病率約為30%,精神

分裂癥和抑郁障礙患者的超重/肥胖患病率則分別為30%~70%和20%~

50%［5,328,329］。部分抑郁障礙患者可能通過反復(fù)進(jìn)食來暫時緩解心情低

落，長此以往會使患者攝入營養(yǎng)過剩而促進(jìn)其體重增加，而肥胖癥所導(dǎo)致

的體型和外觀變化及其軀體并發(fā)癥又會帶來自卑、自責(zé)等負(fù)性心理感受，

誘發(fā)抑郁障礙的同時也會進(jìn)一步加重患者的過量進(jìn)食行為［330-334］。焦

慮癥狀也認(rèn)為與肥胖相關(guān)性較高，但研究的異質(zhì)性較大［330,335-337］。

另一類與肥胖相關(guān)性較高的精神異常是暴食癥，這是一種以長達(dá)數(shù)月反復(fù)

發(fā)作難以主觀自控的暴食行為（每周1次以上）為主要表現(xiàn)的飲食失調(diào)類

精神疾病，常伴有自責(zé)、罪惡感等心態(tài)，也常與雙相障礙、抑郁障礙和焦

慮障礙等共?。?38］。WHO對14個中高收入國家暴食癥的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,

有41.7%的暴食癥患者達(dá)到肥胖程度［339］。我國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖

癥人群中有25.4%者伴有暴食癥［340］。

心理治療通過改善患者不健康飲食習(xí)慣的心理因素，能夠更好地貫徹減重

飲食方案和行為訓(xùn)練，從而對控制體重和降低BMI發(fā)揮增效作用。很多國

家的減重指南均已將心理治療納入常規(guī)的減重措施5341］0

問題52:哪些患者在醫(yī)學(xué)減重過程中應(yīng)進(jìn)行心理治療？

伴有精神障礙，特別是焦慮、抑郁情緒和暴食行為等癥狀的肥胖者，應(yīng)在

醫(yī)學(xué)減重中配合心理治療。（證據(jù)等級B,強推薦；同意比例95.8%）

問題53:認(rèn)知治療能否協(xié)助患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)減重？

認(rèn)知治療能夠協(xié)助治療暴食癥所致肥胖，還可以整合其他心理治療方法，

如人際關(guān)系治療、正念治療等共同進(jìn)行。（證據(jù)等級B,弱推薦；同意比例

94.1%）

2.19醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與保健成分

在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的臨床實踐過程中，經(jīng)常面對各種宣稱具有輔助減重和改

善相關(guān)指標(biāo)的保健成分。雖然當(dāng)前我國保健食品市場存在質(zhì)量參差不齊、

魚龍混雜的情況，但是保健食品在改善人民體質(zhì)、減少公共醫(yī)療費用開支、

促進(jìn)國民經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展等方面，仍發(fā)揮著不可替代的作用。因此，在較

高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，保健成分應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中被理性地認(rèn)識

和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貞?yīng)用。本指南針對魚油、中鏈甘油三酯(medium-chain

triglyceride,MCT)、左旋肉堿、抗性淀粉(resistantstarch,RS)4

種保健成分，全面檢索了其在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重中的相關(guān)臨床研究，進(jìn)行資料

提取、分析與證據(jù)評級，以期能夠為合理選擇和應(yīng)用保健成分提供依據(jù)。

2.19.1魚油魚油是從魚或魚副產(chǎn)物中提取的脂質(zhì)成分，因其富含二十

碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)和二十二碳六烯酸

(docosahexaenoicacid,DHA)等多種長鏈多不飽和脂肪酸(polyun

-saturatedfattyacid,PUFA)而受到廣泛關(guān)注［357］。EPA和DHA是人

體必需脂肪酸，缺乏EPA和DHA會對人體造成損害或?qū)е鹿δ苄哉系K。

人體可通過飲食攝入或補充出亞麻酸后在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為DHA與EPA,

但通常轉(zhuǎn)化率較低。因此，人體可通過補充適量的魚油以達(dá)到最佳的健康

獲益、維持正常的細(xì)胞代謝和生理功能［358］。近年來，研究人員對魚油的

作用進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)適量補充魚油可以預(yù)防心血管疾?。?59］、糖尿

?。?60］、癌癥、精神疾病、關(guān)節(jié)炎等健康問題。

問題54:魚油作為膳食補充劑，是否有助于超重/肥胖者獲得更好的減重

效果？

單獨應(yīng)用魚油制劑對超重/肥胖者體重和體脂的改善作用證據(jù)不足,但可能

改善腰圍、腰臀比及血脂譜指標(biāo)。(證據(jù)等級B，弱推薦；同意比例94.9%)

2.19.2MCT與長鏈甘油三酯（long-chaintrigly-ceride,LCT）相比，

MCT具有獨特的生理生物學(xué)特性［372］。MCT通過門靜脈系統(tǒng)被吸收，不

會在腸細(xì)胞中重新合成甘油三酯，并且它在線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運不需要線粒體3

氧化的限速酶肉堿棕桐酰轉(zhuǎn)移酶（carnitinepalmitoyltransferase,

CPT）［373］,更易被%氧化,從而不易在脂肪組織和肝組織中累積。MCT

主要存在于椰子油（占比約58%X棕植］仁油（占比約54%）等［374］。

問題55:MCT是否可以幫助超重;肥胖者減重?

適量補充MCT,且連續(xù)使用12周以上，可能有助于超重/肥胖者減重。（證

據(jù)等級C,弱推薦；同意比例92.0%）

2.19.3左旋肉堿左旋肉堿是一種具有生物活性的類維生素營養(yǎng)素，化

學(xué)名稱為左旋-3-羥基-4-三甲胺丁酸鹽。除在肝臟和腎臟合成外，膳食中

主要從動物性食物中攝取，其中紅肉類和乳制品是左旋肉堿的良好來源。

研究表明，左旋肉堿可通過將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運至線粒體而在脂質(zhì)代謝中發(fā)

揮重要作用［378］,還可能直接作用于下丘腦，從而降低食欲和食物攝入量

［379,380］。我國《食品營養(yǎng)強化劑使用標(biāo)準(zhǔn)GB14880-2012》規(guī)定左旋

肉堿為食品營養(yǎng)強化劑，可將其應(yīng)用于果蔬汁飲料、含乳飲料、固體飲料

等飲料類產(chǎn)品。

問題56:左旋肉堿是否可以減重和改善體成分？

每天攝入左旋肉堿2~3g,攝入8周以上可能有助于減重。（證據(jù)等級C,

弱推薦；同意比例89.5%）

2.19.4RSRS是一類無法被小腸吸收利用，但在結(jié)腸可被大腸菌群發(fā)

酵或部分發(fā)酵的營養(yǎng)物質(zhì)［384,385］,主要包括5種類型：RS1、RS2、RS3、

和某些天然食物含有,如馬鈴薯、玉米、蓮子、大米等，

RS4RS50RS

其中高直鏈玉米淀粉含RS高達(dá)60%.在芽泡桿菌產(chǎn)生的環(huán)糊精葡萄糖基

轉(zhuǎn)移酶作用下，直鏈淀粉可生成一系列環(huán)狀低聚糖，總稱8環(huán)狀糊精，能

與膳食脂肪形成一種穩(wěn)定的復(fù)合物，降低脂肪的吸收和生物利用度［386］。

問題57:減重期間攝入RS是否可以改善超重/肥胖者的減重效果、血糖、

胰島素和血脂等指標(biāo)？

減重期間攝入RS可能有助于改善超重;肥胖者的體重和體成分，同時還有

助于改善血脂、血糖水平和胰島素敏感性。（證據(jù)等級C,弱推薦；同意比

例94.5%）

2.20醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與飲料

2.20.1咖啡與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重咖啡因是天然存在的生物堿，低至中等劑

量的咖啡因可能通過增加去甲腎上腺素和多巴胺釋放，進(jìn)而刺激幾個腦區(qū)

的神經(jīng)元活動［391］,也可能通過抑制磷酸二酯酶和拮抗腺昔對去甲腎上腺

素釋放來增加脂肪氧化［392］。綠咖啡豆是指未烘焙的成熟或未成熟的咖啡

豆，是多酚的豐富來源，含有大量的綠咖啡豆提取物(greencoffee

綠原酸(是中具有

extraction,GCE)ochlorogenicacid,CGA)GCE

抗氧化特性的主要酚類成分，食用GCE或CGA可能產(chǎn)生抑制脂肪累積

［393］、降低體重和血壓的作用，并通過減少腸道吸收來調(diào)節(jié)餐后葡萄糖代

謝［394］。甘露寡糖是咖啡的另一種提取物，可能通過減少內(nèi)臟脂肪和皮下

脂肪以利于身體成分的改善［395］。

問題58:咖啡或咖啡提取物飲料是否可以幫助減重？

咖啡或咖啡提取物飲料可能有助于體重減輕、體脂減少，并有助于保持減

重效果。(證據(jù)等級C,弱推薦；同意比例86.9%)

2.20.2甜味劑與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重過量糖攝入是現(xiàn)代社會導(dǎo)致肥胖的飲

食因素之一。蔗糖的替代品較以往任何時候都受到更多的關(guān)注。開發(fā)經(jīng)濟、

安全的甜味劑來取代糖是非常必要的。

問題59:飲用含蔗糖或人工甜味劑的飲料對體重和血糖產(chǎn)生何種影響？

攝入大量含蔗糖飲料更容易增加能量攝入、體重、脂肪量。人工甜味劑則

可能有助于減輕體重，但其長期安全性仍有待評估。(證據(jù)等級B，弱推薦;

同意比例91.1%）

問題60:非營養(yǎng)性甜味齊!J（non-nut-ritivesweet-eners,NNS）對肥胖

者是否有減重作用？

與蔗糖飲料相比，NNS飲料對肥胖者有一定減重作用，但仍推薦水作為

減重者的常規(guī)飲品。（證據(jù)等級B,強推薦；同意比例92.4%）

3特殊人群部分

3.1重度肥胖者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

BMI>37.5kg/m2時（或存在合并疾病的情況下BMI>32.5kg/m2）稱

為重度肥胖，健康風(fēng)險會隨體重增加而升高。減輕體重有助于降低并發(fā)癥

發(fā)生風(fēng)險［408,409］。重度肥胖個體應(yīng)接受包括強化的綜合性生活方式干

預(yù)、藥物治療和代謝手術(shù)在內(nèi)的積極治療。盡管代謝手術(shù)仍然是減重和維

持減重效果以及改善合并癥和死亡率的最有效方法［410,411］,但仍建議將

生活方式干預(yù)作為實現(xiàn)減重和治療與肥胖相關(guān)合并癥的基礎(chǔ)方法。由于重

度肥胖者可能存在多種合并癥，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、痛風(fēng)、睡

眠呼吸暫停綜合征等，應(yīng)由MDT團隊共同參與，評估其整體風(fēng)險、治療

意愿、既往減重病史、膳食習(xí)慣、運動習(xí)慣與活動能力以及心理/精神狀態(tài),

制訂個體化治療計劃。多項研究證實在MDT管理下，6~24個月內(nèi)超過

22%的重度肥胖者可以減重5%以上［412,413］。在一項納入32項RCT研

究的系統(tǒng)評價中，將體重管理計劃與常規(guī)護(hù)理或主動控制進(jìn)行了比較，證

實主動控制干預(yù)組重度肥胖者減重效果最佳并具有成本效益［414］。

問題61:重度肥胖者如何設(shè)定營養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)能量？

重度肥胖者減重期間的每日攝入量可設(shè)定為能量減少400~600kcal/d或

執(zhí)行低能量攝入模式（800-1200kcal/d\（證據(jù)等級C,強推薦；同意

比例94.5%）

問題62:極低能量代餐食品能否應(yīng)用于重度肥胖者？

在MDT團隊規(guī)律監(jiān)測、嚴(yán)密隨診的條件下，可短期選擇極低能量代餐食

品（＜800kcal/d）作為重度肥胖者的營養(yǎng)干預(yù)方案。（證據(jù)等級B,弱推

薦；同意比例91.6%）

3.2圍孕期管理與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

中國育齡女性超重率和肥胖率分別達(dá)到25.4%和9.2%。其中僅有34.9%

的女性能夠正確自我判定超重或肥胖，僅17.1%的女性采取體重控制措施

［433］。孕前肥胖會增加早期流產(chǎn)和反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險［434,435］,同時母親

孕前和孕期肥胖均增加孕期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局風(fēng)險［219］0對超重/肥

胖孕婦進(jìn)行生活方式干預(yù)可改善孕期增重和妊娠結(jié)局［436］。合理的飲食干

預(yù)可以減少孕期增重［437,438］,但對妊娠結(jié)局的改善作用并不一致

［439-442］,孕前減重是改善肥胖女性生育能力的有效手段，能有效提高

自然受孕率［443］,但短時間大幅度減重并不能增加活產(chǎn)率［444］。肥胖女

性孕前減重后接受輔助生殖治療的妊娠率和活產(chǎn)率均有所提匐445,446］。

問題63:綜合干預(yù)可以改善超重/肥胖孕婦的孕期增重嗎？

對超重/肥胖孕婦實施包含飲食干預(yù)在內(nèi)的生活方式干預(yù)（個性化飲食指

導(dǎo)、低GI飲食、DASH飲食等）可改善孕期增重。（證據(jù)等級B,強推薦；

同意比例96.6%）

問題64:超重/肥胖女性孕期補充維生素D可以改善妊娠結(jié)局嗎？

超重/肥胖女性孕期存在維生素D缺乏高風(fēng)險，應(yīng)加強孕期檢測。補充高

劑量維生素D可能改善妊娠結(jié)局。（證據(jù)等級D弱推薦同意比例94.9%）

3.3兒童和青少年肥胖者與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

《中國兒童肥胖報告》指出我國兒童的超重/肥胖率不斷攀升。1985—

2005年，我國大城市0~7歲兒童肥胖檢出率由0.9%增至3.2%;1985

—2014年，7歲以上學(xué)齡兒童肥胖率由0.5%增至7.3%0若不采取有效

干預(yù)措施，2030年我國0~7歲兒童肥胖檢出率將達(dá)到6.0%,肥胖兒童

數(shù)將增至664萬人;7歲及以上學(xué)齡兒童超重/肥胖檢出率將達(dá)到28.0%,

超重/肥胖兒童數(shù)將增至4948萬人。兒童肥胖可能出現(xiàn)包括心血管系統(tǒng)、

皮膚、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、心理和肺部健康的

異常。持續(xù)的飲食管理和有效運動是肥胖兒童的長期管理模式。營養(yǎng)治療

為肥胖兒童和青少年首選的一線治療方式，但管理模式不同于成人，在限

能量的同時還要保障其正常生長發(fā)育，肥胖兒童和青少年減重膳食三大營

養(yǎng)素比例建議按照《中國居民膳食指南（2016?推薦飲食結(jié)構(gòu)，碳水化

合物50%~60%,脂肪20%~30%,蛋白質(zhì)15%~25%，由MDT團隊

（包括內(nèi)分泌醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生/營養(yǎng)師、運動專家、心理醫(yī)生等）以及更多

的家庭、學(xué)校及社會參與。

問題65:超重/肥胖兒童和青少年宜采用何種營養(yǎng)減重方式?

CRD對超重/肥胖兒童和青少年控制體重有益。在保證正常生長所需能量

的前提下，減少能量供給，但不建議采用極低能量飲食。（證據(jù)等級B,強

推薦；同意比例95.4%）

問題66:超重/肥胖兒童和青少年減重過程中是否需要補充維生素D