膽道外科2025/2/24膽道解剖生理2025/2/24膽囊膽囊呈梨形長8～12cm，寬3～5cm，容積40～60ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點(diǎn)，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長2～3cm，直徑0.3cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈流入門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣構(gòu)成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)。2025/2/24膽囊的生理濃縮儲存:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時膽紅素被除數(shù)吸收，無色粘液呈白膽汁稱膽囊積水。膽囊排空與進(jìn)食的種類和數(shù)量有關(guān)小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮2025/2/24膽管生理功能輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。2025/2/24膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH6.0~8.8膽汁的分泌:肝臟分泌800~1000ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細(xì)胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸2025/2/24膽汁代謝膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。2025/2/24膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團(tuán)和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。B超對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%。術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)取石。2025/2/242025/2/24X線檢查腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)磁共振胰膽管造影(MRCP)CT和MRI核素掃描檢查術(shù)中膽道鏡檢、造影2025/2/24口服法膽囊造影口服碘番酸片，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。適應(yīng)癥:慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、息肉、腫瘤檢查前3天少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂、晚餐無脂。檢查前晚8時起服碘番酸1片(0.5g)，以后每5分鐘服1片，共6片。服藥后禁食12h攝第1張，14h攝第2張，吃兩個油煎蛋(脂肪餐)后30-60分鐘攝攝3片。急性膽囊炎禁忌此項(xiàng)檢查。檢查中禁服瀉劑。2025/2/24靜脈法膽道造影適應(yīng)癥:膽管疾病、口服膽囊造影失敗、膽囊已切除者檢查前少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂。檢查前晚服緩瀉劑、檢查日晨禁食。檢查前作碘過敏試驗(yàn)。30％膽影葡胺20ml于10分鐘內(nèi)靜脈均勻、緩慢注入，注入后20、40、60、120分鐘分別拍片。顯影后進(jìn)食脂肪餐，餐后30-60分鐘拍片。碘過敏、急性膽囊炎、嚴(yán)重肝功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)者禁忌。2025/2/24內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應(yīng)癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開。準(zhǔn)備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時可進(jìn)食、造影后1-3小時及第2日晨測血淀粉酶。并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥:急性胰腺炎、碘過敏者。2025/2/24術(shù)中膽道鏡Intraoperativecholedochoscopy,IOC適用于:術(shù)前疾病診斷不明術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符膽囊造瘺取石術(shù)后腹腔鏡取石術(shù)后2025/2/24術(shù)后膽道鏡Postoperativecholedochoscopy,POC適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術(shù)后4周、取石于術(shù)后6周進(jìn)行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌2025/2/24膽石病cholelithiasis2025/2/24流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石自然人群發(fā)病率10%膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。2025/2/24膽石病因膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。2025/2/24⑴、⑵、⑸混合結(jié)石⑶膽色素結(jié)石⑷膽固醇結(jié)石2025/2/24膽囊結(jié)石cholecystolithiasis

急性膽囊炎acutecholecystitis急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。2025/2/24膽囊炎的病因梗阻因素:膽囊管或膽囊頸機(jī)械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學(xué)性炎癥，繼發(fā)細(xì)菌感染成化膿性。以結(jié)石梗阻居多。蛔蟲鉆膽，帶入細(xì)菌。感染因素:主要為大腸桿菌。化學(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊。其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術(shù)等。2025/2/24急性膽囊炎病理單純性膽囊炎:膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。膽囊與周圍無粘連。可吸收痊愈?；撔阅懩已?膽囊明顯充血腫大、水腫、肥厚，炎癥波及漿膜層，表面附纖維素膿性分泌物，粒細(xì)胞浸潤。腔內(nèi)充滿膿液，隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。周圍粘連嚴(yán)重，解剖不清，手術(shù)難度較大，出血多。2025/2/24急性膽囊炎(鏡下)2025/2/24體征Murphy征陽性:觸診急性膽囊炎病人時，檢查者左手拇指置于膽囊區(qū)，其余四指放在肋骨上，囑病人深吸氣，由于膽囊隨肝下移與拇指相碰，病人因疼痛而突然屏氣，為陽性。腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。黃疸。2025/2/24B超B超:光團(tuán)和聲影。準(zhǔn)確率92～98%。術(shù)中B超膽囊造影2025/2/24慢性膽囊炎chroniccholecystitis繼發(fā)于急性膽囊炎。多次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)2025/2/24膽石膽囊炎治療手術(shù)治療:開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病72小時以內(nèi)施行。非手術(shù)治療:已逾72小時者宜非手術(shù)治療。禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。2025/2/24膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。手術(shù)方法:由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)。2025/2/24膽囊切除術(shù)2025/2/24laparoscopiccholecystectomy,LC2025/2/24腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)鈦夾膽囊動脈提起膽囊游離膽囊鈦夾夾閉膽囊管2025/2/24膽囊造瘺術(shù)僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴(yán)重；病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者。目的:切開減壓引流、取出結(jié)石，3月后再酌情行膽囊切除術(shù)。2025/2/24膽管結(jié)石choledocholithiasis

急性膽管炎acutecholangitis原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石2025/2/24肝外膽管結(jié)石原發(fā)性、繼發(fā)性病理:膽管梗阻:不完全，近端擴(kuò)張。繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。膽管糜爛導(dǎo)致膽道出血。肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰腺炎:2025/2/24肝內(nèi)膽管結(jié)石我國農(nóng)村仍然較常見左側(cè)＞右側(cè)常合并肝外膽管結(jié)石病理改變:具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌2025/2/24急性膽管炎病理病因:膽管梗阻、細(xì)菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激病理:粘膜充血水腫、炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物、壞疽穿孔或萎縮結(jié)石、狹窄→膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內(nèi)壓↑→膽管擴(kuò)張→膿性膽汁自毛細(xì)膽管溢出→返流入血，形成阻塞性黃疸。膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血。大量膿性膽汁返流，大量細(xì)菌、內(nèi)毒素經(jīng)肝竇入血→致膿毒癥、休克、MODS。2025/2/24肝臟的病理變化急性膽管炎，高壓膿性膽汁逆流→肝內(nèi)毛細(xì)膽管:細(xì)菌、內(nèi)毒素滯留肝內(nèi)，部分入血→肝臟感染:充血水腫、壞死→肝膿腫(膽源性)。肝功能衰竭。慢性反復(fù)感染→膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成，肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維增生→膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。2025/2/24臨床表現(xiàn)與診斷肝外:Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和阻塞性黃疸等膽管炎癥狀。膽囊腫大、腹膜炎體征。肝內(nèi):肝區(qū)脹痛、發(fā)熱、黃疸。并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝膽管癌。肝區(qū)叩痛。診斷檢查:WBC、ALT、AST、ALP和γ-GT↑首造Ｂ超，PTC、ERCP、MRCP、CT2025/2/24膽道鏡2025/2/24非手術(shù)治療臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓解痙止痛:同時用杜冷丁和阿托品，由于嗎啡引起Oddi括約肌痙攣，應(yīng)禁忌。加強(qiáng)抗生素，使用激素。急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。術(shù)后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。中醫(yī)藥消炎利膽:“總攻”排石。2025/2/24非手術(shù)治療利膽劑:去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)對膽管梗阻嚴(yán)重或化膿者，可超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭插管鼻膽管引流(ENBD)2025/2/24中藥“總攻”排石排石湯(主藥金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g等)。先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮(所謂關(guān)門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電極等治療，使Oddi括約肌開放(開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時結(jié)石也隨之排出。適用于:①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石；④癥狀輕，無嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；⑤有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者。但對主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。2025/2/24手術(shù)治療原則:取盡結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、引流通暢。肝外:膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)(EST)。肝內(nèi):肝葉切除、膽管切開取石、整形、膽腸引流術(shù)、膽道鏡取石術(shù)。2025/2/24術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)了解病人藥物過敏史、激素應(yīng)用情況。改善營養(yǎng)，增加安全性。糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時輸血、白蛋白等。測定凝血酶元時間。術(shù)前三天應(yīng)注射Vitk。術(shù)前2天應(yīng)予抗生素。有蛔蟲感染者，術(shù)前應(yīng)作驅(qū)蛔治療。輔助檢查:肝腎功、胸透、心電圖，必要時胃腸鋇餐。過敏試驗(yàn):如碘、青鏈霉素、有關(guān)麻醉藥等過敏試驗(yàn)。術(shù)晨禁食、需要時下胃腸減壓管。急癥手術(shù)準(zhǔn)備要在4～6小時內(nèi)完成。2025/2/24膽總管探查引流術(shù)原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。目的:探查取石，沖洗膽道，T管引流。指征:①膽總管擴(kuò)張1.0cm以上②有梗阻性黃疸病史③過去有膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管病變:捫及結(jié)石、蛔蟲、腫物、胰頭腫物、穿刺抽出膿性、血性或泥沙樣膽汁。注意:仔細(xì)探查，防止遺漏，配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。術(shù)后T管引流至少2周。術(shù)后殘石T管造影、膽道鏡取石。2025/2/24膽總管探查2025/2/24膽管空腸Roux-en-y吻合優(yōu)點(diǎn):將食糜轉(zhuǎn)流、失功空腸袢長，減少了上行感染，手術(shù)機(jī)動性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。適應(yīng)證:①膽總管明顯擴(kuò)大≥2.5cm②膽道下端梗阻難以手術(shù)解除，但上端通暢。吻合方式:端—側(cè)、側(cè)—側(cè)和端側(cè)—側(cè)吻合。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏、促進(jìn)吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。2025/2/24膽總管空腸吻合2025/2/24膽腸內(nèi)引流術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù):分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。指征:①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻。要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)＞2.0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。Oddi括約肌切開成形術(shù):膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者、合并胰管開口狹窄、不適于膽腸吻合者，應(yīng)選本術(shù)。2025/2/24膽總管十二指腸吻合術(shù)2025/2/24十二指腸乳頭切開成形術(shù)2025/2/24肝葉切除術(shù)適用:肝內(nèi)膽管結(jié)石多局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi)肝組織有纖維化、萎縮2025/2/24術(shù)后有關(guān)處理半臥位禁食膽腸吻合持續(xù)胃腸減壓抗生素用到體溫正常為止靜脈補(bǔ)液，必要時輸血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小時拔除，膽汁量不減少應(yīng)查明原因。2025/2/24T管處理要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣，記錄膽汁量(一般300～500ml/日，過多過少均提示存在問題)。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時應(yīng)予以沖洗。拔T管指征:①時間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質(zhì)趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。2025/2/24T管逆行膽道造影術(shù)后如無高熱、或嚴(yán)重膽道感染、出血，可于術(shù)后10～14天進(jìn)行。經(jīng)T管注入20～30ml有機(jī)碘造影劑(濃度為15～20％)。頭低位30°，先左側(cè)臥位注入10ml，再轉(zhuǎn)至右仰臥位注入剩余量，立即照片，顯示肝內(nèi)、外膽管。如膽腸間通暢、無殘余結(jié)石，即可拔管。2025/2/24急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCAOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重癥膽管炎(acutecholangitisofseveretype,

ACST)。Charcot三聯(lián)征＋血壓下降＋神志改變＝雷諾(Reynolds)氏五聯(lián)征。2025/2/24病因病理病因:結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。病理:膽道梗阻、膽壓升高膽壓>20cmH2O，膽血返流、細(xì)菌毒素滲入腹腔。膽壓>40cmH2O，血培養(yǎng)陽性，放射標(biāo)記外周血測出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺→膽道出血細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。2025/2/24診斷治療臨床表現(xiàn):Reynolds五聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱39-40℃、黃疸、休克P＞120、神志改變。WBC＞2萬、血小板↓凝血酶原時間延長。治療:原則:緊急手術(shù)、解除梗阻、減壓引流。準(zhǔn)備:禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗炎、抗休克、糾酸、調(diào)管、激素、維K、吸氧、降溫手術(shù):膽總管切開減壓取石、Ｔ管引流非手術(shù):膽囊穿刺置管、PTCD或ENBD2025/2/24鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾炎(尤高位者)急性膜腹炎膽道蛔蟲病右腎結(jié)石黃疸肝炎冠狀動脈供血不良2025/2/24幾種膽胰疾病的鑒別急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎病史女性多，45歲高峰，有誘因，反復(fù)發(fā)作，間歇期消化不良發(fā)病年齡不定(中青年多)可有誘因，反復(fù)發(fā)作，有膽囊病史任何年齡，以兒童、青年多尤農(nóng)村者，有吐、便蟲史或不當(dāng)驅(qū)蟲史常由膽石，膽道蛔蟲致，有飲酒、暴食史癥狀右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)加重，發(fā)展時呼吸、改變體位加重，放散至右肩胛部劍突下悶脹痛→絞痛，向腰背放散突發(fā)劍突下劇烈鉆頂樣陣發(fā)絞痛，肢冷面白、大汗、彎腰捧腹，間歇期形若無事突發(fā)持續(xù)性上腹、左上腹或臍周、腰背痛，呈腰帶狀痛(胸6-腰1)，合并膽石、蛔蟲可絞痛，向左肩放散2025/2/24癥狀

急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎嘔吐＋＋++或吐蟲＋寒戰(zhàn)-＋－→＋-發(fā)熱++－→＋+黃疸10%-20%發(fā)病24h出現(xiàn)、波動-＋大便無特殊色淺如常如常小便無特殊色深如常如常合并癥常（－）可有多有休克、ARDS2025/2/24體征急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎壓痛右上腹壓痛上腹深壓痛-上腹→肋脊角反跳痛－→＋－－＋肌緊張＋炎癥發(fā)展→擴(kuò)大可不顯-+莫菲征＋－－－腫大壓

痛膽囊1/3-1/2＋＋－上腹腫塊肝大＋/－＋－－脾大－＋＋－－膽心綜合征＋－－－－2025/2/24實(shí)驗(yàn)室檢查

急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎WBC及N%↑↑正常或微↑↑肝功ALT

AST↑↑－－血清TBIL正?！伞伞虻矸勖缚伞伞伞?28u溫氏500u斯氏ALP正常↑－－2025/2/24急性膽囊炎膽總管結(jié)石膽道蛔蟲急性胰腺炎B超膽囊腫大或光團(tuán)、聲影膽管＞7㎜、膽囊腫大、光團(tuán)、聲影等號征，顯示蛔蟲動態(tài)。大便有蟲卵有腹水，胰腫大X線平片膽囊腫大、反射性腸淤積征或陽性結(jié)石靜脈膽道造影、PTC、ERCP肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張有結(jié)石靜脈膽道造影條狀蛔蟲陰影反射性腸淤積征，胰周鈣化影、膈抬高、胸水、肺不張等2025/2/24其他膽道疾病其他膽道疾病:膽道蛔蟲病膽道腫瘤:膽囊腫瘤:膽囊息肉、膽囊癌膽管癌膽道疾病的常見并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫2025/2/24膽道蛔蟲病biliaryascariasis

占膽道疾病的8～12％兒童青年多見、農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。2025/2/24病因病理人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異?；顒?，上竄膽道?；紫x喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性?；紫x鉆膽的機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心?；紫x鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。2025/2/24膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥2025/2/24臨床表現(xiàn)劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。2025/2/24腹痛與體征成比例出現(xiàn)膽道感染時，則腹痛持續(xù)。當(dāng)合并肝膿腫時，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部?；紫x致膽道穿孔，可全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當(dāng)蛔蟲引起膽道出血時，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴(yán)重時，可出現(xiàn)膿毒癥等。2025/2/24體征腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。晚期可有腹膜刺激征?？捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。2025/2/24化驗(yàn)早期WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時，血培養(yǎng)可為陽性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。2025/2/24診斷診斷:有不良驅(qū)蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。嗜酸粒細(xì)胞多增高。檢查:B超典型的等號征。鑒別:膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等。2025/2/24非手術(shù)治療解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時可配合阿托品應(yīng)用杜冷丁。利膽驅(qū)蛔:烏梅湯加減。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽?？刂聘腥?抗生素、消炎利膽片等。維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。經(jīng)驗(yàn)方:①烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細(xì)辛3木香9川椒9大黃9~12②烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細(xì)辛3木香9川椒15大黃12~152025/2/24手術(shù)治療手術(shù)指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；非手術(shù)治療無效并加重。基本術(shù)式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、T管引流膽管。2025/2/24膽囊息肉樣病變腫瘤性:腺瘤、腺癌非腫瘤性:膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生、黃色肉芽腫、異位胃粘膜或胰腺組織B超(回聲光團(tuán)，不伴聲影)發(fā)現(xiàn)，無癥狀，可有右上腹壓痛大于1cm的單發(fā)息肉、＞50歲、連續(xù)B超發(fā)現(xiàn)長大、腺瘤樣息肉或基底寬大、合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚者應(yīng)膽囊切除。否則應(yīng)每6月B超復(fù)查。＜2cm可LC，＞2cm或高度懷疑惡變者應(yīng)剖腹手術(shù)。2025/2/24膽囊癌gallbladdercancer90%超過50歲，女性，70%伴膽囊結(jié)石、82%為腺癌Nevin分5期:Ⅰ期:粘膜內(nèi)原位癌、Ⅱ期:侵犯粘膜和肌層、Ⅲ期:侵及漿膜層、Ⅳ期:侵及漿膜有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅴ:肝及其他臟器轉(zhuǎn)移臨床分三期:Ⅰ期非浸潤性原位癌、Ⅱ期早期浸潤，侵犯漿膜和膽囊床、Ⅲ期晚期浸潤，廣泛轉(zhuǎn)移NevinⅠ期單純膽囊切除NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、區(qū)域淋巴清掃。Ⅲ、Ⅳ期應(yīng)擴(kuò)大根治。晚期不能手術(shù)可姑息性減黃:如PTCD、內(nèi)撐支架2025/2/24膽管癌bileductcancer原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。50-70歲男性，腺癌占95%上段:肝門部膽管癌(左右肝管至膽囊管開口)、中下段90-98%黃疸伴瘙癢，中下段可觸腫大膽囊，晚期可腹部腫塊。合并肝腎綜合征、細(xì)菌感染。轉(zhuǎn)氨酶升高、B超肝門部塊影、CT、MRI上中1/3段:腫瘤根治膽腸吻合下1/3段:胰十二指腸切除術(shù)晚期無法切除可內(nèi)引流、PTCD、ERCP置入支架2025/2/24病案分析女性，42歲，3小時前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射。惡心，吐胃內(nèi)容物一次，量約50ml。大小便正常。查體:急性痛苦病容，神志清楚，T39℃，P100次/分，Bp110/70mmHg。