分娩環(huán)境的變遷住院分娩陪伴分娩家庭化分娩解放前孕產(chǎn)婦死亡率為1500/10萬(wàn)解放后—家中—接生婆—孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)320/10萬(wàn)。1985年全國(guó)總住院分娩率僅43.7%。1990年全國(guó)總住院分娩率50.6%。1991年孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)88.9/10萬(wàn)。2000年全國(guó)總住院分娩率72.9%，城市84.9%，農(nóng)村65.2%。全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率降到43.2/10萬(wàn)。

當(dāng)今剖宮產(chǎn)率在發(fā)達(dá)國(guó)家15%~25%，孕產(chǎn)婦死亡率<1：10000。剖宮產(chǎn)率在全球均上升，在我國(guó)更為突出。

剖宮產(chǎn)率的上升能否降低圍生兒死亡率和發(fā)病率？有資料顯示剖宮產(chǎn)率的上升到一定水平再盲目擴(kuò)大剖宮產(chǎn)率，是不會(huì)降低圍生兒死亡率和發(fā)病率。另有資料顯示剖宮產(chǎn)組圍生兒死亡率和發(fā)病率均明顯高于陰道分娩組。剖宮產(chǎn)率上升的原因

孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)存在很大的局限性,甚至不少醫(yī)生亦認(rèn)為剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩。產(chǎn)前教育和圍產(chǎn)保健相對(duì)不足。計(jì)劃生育政策的實(shí)施使初產(chǎn)婦的比例極高,缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)的孕婦普遍存在對(duì)分娩的恐懼,主要是害怕產(chǎn)痛及母兒安全問(wèn)題,如果缺乏正確的指導(dǎo),對(duì)分娩方式的選擇就更顯得盲目。剖宮產(chǎn)率上升的原因近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)更加成熟,手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短,以及麻醉方法的改進(jìn)和抗生素的應(yīng)用,使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高,避免了過(guò)去一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來(lái)的損傷,使剖宮產(chǎn)手術(shù)范圍擴(kuò)大,手術(shù)率隨之升高。剖宮產(chǎn)率上升的原因診斷水平的不足和手術(shù)指征掌握不夠規(guī)范也是重要原因。巨大兒、羊水過(guò)少的診斷符合率都只有60%,而診斷胎兒窘迫的假陽(yáng)性亦特多。醫(yī)患矛盾的增多也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的升高,陰道分娩中的不可預(yù)測(cè)因素比剖宮產(chǎn)中的更多,常促使醫(yī)生傾向于選擇剖宮產(chǎn)。（1）剖宮產(chǎn)與孕婦病死率：孕婦病死率反彈上升，其中包括手術(shù)意外、麻醉意外、大出血、感染、內(nèi)臟副損傷及羊水栓塞等。（2）剖宮產(chǎn)與圍生兒病死率：圍生兒死亡率，反而會(huì)隨著剖宮產(chǎn)率的升高而升高。（3）剖宮產(chǎn)術(shù)近期并發(fā)癥：子宮內(nèi)膜炎、子宮或腹壁切口感染、貧血、泌尿系感染、腸麻痹、血栓性靜脈炎、肺栓塞、腸梗阻、盆腔膿腫、術(shù)中或術(shù)后出血、空氣栓塞、羊水栓塞、腸道損傷、膀胱及輸尿管損傷等。（4）剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、剖宮產(chǎn)瘢痕部位憩室形成、宮旁粘連、盆腔炎、子宮腹壁瘺、慢性腹痛、腰痛、月經(jīng)紊亂、貧血、性交疼痛（5）剖宮產(chǎn)對(duì)胎、嬰兒的近、遠(yuǎn)期弊端：剖宮產(chǎn)兒綜合征，兒童感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)。剖宮產(chǎn)不難

但做好不易解剖特點(diǎn)

子宮下段

1、子宮下段由非孕期子宮峽部構(gòu)成足月時(shí)可達(dá)7---10cm

解剖特點(diǎn)

2、子宮下段的肌層與整個(gè)子宮一樣，隨著孕期的進(jìn)展肌纖維逐漸增多肌纖維增寬為非孕期子宮肌纖維的17---40倍長(zhǎng)度為4---10倍

子宮下段肌纖維成分少于子宮體部子宮下段除肌纖維增加外，膠原纖維組織及彈力纖維為其主要成分，也隨孕期的增長(zhǎng)而增加

肌層分三層，以中層為主其交錯(cuò)走行的肌纖維隨孕期的增長(zhǎng)，逐漸被向兩側(cè)拉開(kāi)接近于環(huán)形臨產(chǎn)后

第一產(chǎn)程子宮下段厚7mm子宮體部12.5mm第二產(chǎn)程子宮下段最薄2.4mm

切口愈合

愈合過(guò)程

子宮平滑肌細(xì)胞主要依靠的再生能力很弱子宮切口的愈合結(jié)締組織增生連結(jié)，形成疤痕同時(shí)也有少量平滑肌細(xì)胞再生參于修復(fù)過(guò)程

完成子宮切口的愈合三個(gè)過(guò)程纖維疤痕修復(fù)疤痕成熟疤痕機(jī)化切口愈合兔

術(shù)后3天-----成纖維細(xì)胞開(kāi)始增生術(shù)后5天----典型肉芽組織形成術(shù)后13—18天----內(nèi)膜腺體出現(xiàn)在子宮切口愈合線(xiàn)表面術(shù)后28--30天----成纖維細(xì)胞增生達(dá)頂峰----完成子宮切口的第一階段的愈合

人

子宮切口疤痕成熟----3—6個(gè)月剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處

是罕見(jiàn)而危險(xiǎn)妊娠類(lèi)型（0.187％）

是同期剖宮產(chǎn)的0.363％

具有極大的危險(xiǎn)性，一旦繼續(xù)妊娠或行人流術(shù)時(shí)常引起大出血甚至全子宮切除，可危及生命

早期診斷比較困難病因1、剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁；2、剖宮產(chǎn)術(shù)中切口縫合錯(cuò)位及感染、愈合不良、瘢痕組織形成縫隙或空洞或人流后損傷，切口瘢痕不完全裂開(kāi)；3、子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕甚至宮頸部位。

臨床特點(diǎn)

1、妊娠早期無(wú)痛性不規(guī)則陰道流血子宮內(nèi)膜損傷→蛻膜缺乏或有缺陷，胚胎著床后常發(fā)生底蛻膜缺損→胎盤(pán)絨毛易植入肌層，并不斷向?qū)m壁發(fā)展而子宮瘢痕部位肌層較薄弱，收縮力差，組織趨向于纖維化，彈性降低→不利于胚胎繼續(xù)發(fā)育臨床特點(diǎn)2、婦科檢查

外陰宮頸外觀大致正常，宮頸外緊內(nèi)松，子宮下段膨大

警惕此癥

孕囊是超聲首先觀察到的妊娠標(biāo)志

經(jīng)腹部超聲最早觀察到孕囊約在末次月經(jīng)后6W（停經(jīng)40±天）

經(jīng)陰道B超最早在末次月經(jīng)后42W（32天）

B超特點(diǎn)1、子宮頸體交界膨大呈葫蘆狀（如早孕未出血時(shí)，也可見(jiàn)正常子宮形態(tài)）

2、宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠產(chǎn)物，胚芽或孕囊位于子宮下段前壁原子宮切口處或?qū)m腔內(nèi)有發(fā)育的胎兒，胎盤(pán)位于子宮下段前壁子宮切口處，貼近漿膜層

治療

1、盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血-----禁忌2、藥物治療直接殺死絨毛-----失去活性甲氨蝶呤（MTX）天花粉減少胎盤(pán)的血供----絨毛和蛻組織膜缺血、變性壞死、易剝米非司酮

米非司酮150mgQd×4天米索前列醇600ug

或MTX20mg肌注Qod×5次，待β-hcG下降到1000ng/L后在宮腔鏡下行清宮術(shù)。或B超下見(jiàn)到孕囊可行MTX50mgB超指引下經(jīng)陰道在羊膜腔內(nèi)注射。監(jiān)測(cè)手段：癥狀：陰道流血?jiǎng)討B(tài)觀察血β-hcG、Hb、Rbc、Pcv

彩超動(dòng)態(tài)測(cè)病灶大小及胚胎存活情況。6、有活動(dòng)性出血----剖腹探查

?有生育要求、出血不威脅到生命---盡量保留子宮---切除病灶---B-HCG追蹤

?出血威脅到生命、切除病灶有相當(dāng)難度---子宮切除

?切下標(biāo)本---送病檢（均有胎盤(pán)絨毛侵入峽部肌層)

小結(jié)孕早期B超確診孕早期盲目刮宮出血中晚期胎盤(pán)植入↓↙↘↙↘B超下孕囊內(nèi)注射對(duì)癥治療有效對(duì)癥治療無(wú)效出血多至足月MTX或米非司酮口服↓↘↓↙待β-hcG下降到1000ng/LMTX等藥物治療手術(shù)治療↘↙↙↘宮腔鏡下清宮術(shù)修復(fù)子宮切除↙↘治療子宮穿孔、出血↓開(kāi)腹手術(shù)↙↘修復(fù)子宮切除

子宮切口感染診斷感染來(lái)源

外源性-----性生活、盆浴、陰道內(nèi)置藥內(nèi)源性-----陰道為有菌、開(kāi)口腔道，潛在致病菌或非致病菌，都有可能導(dǎo)致的術(shù)后的內(nèi)源性感染婦產(chǎn)科感染的致病菌往往是細(xì)菌混合感染

感染

陰道內(nèi)常見(jiàn)菌種

需氧菌

厭氧菌

乳酸桿菌消化球菌G﹢金葡菌消化鏈球菌

αβ鏈球菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌

腸球菌

淋球菌脆弱類(lèi)桿菌Gˉ大腸桿菌梭狀桿菌綠膿桿菌假單胞菌奇異變形胞菌

感染

婦產(chǎn)科感染的致病菌往往是細(xì)菌混合感染除細(xì)菌外，還有TB桿菌、支原體、衣原體等感染

術(shù)后易感染的危險(xiǎn)因素

產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)不良貧血產(chǎn)程延長(zhǎng)止血不佳糖尿病頻繁陰檢術(shù)時(shí)器械污染衛(wèi)生欠佳胎膜早破診斷

1、剖宮產(chǎn)后無(wú)誘因、反復(fù)、不規(guī)則陰道流血，尤其是3w左右

陰道流血量一般較多、色紅，有時(shí)可伴休克

診斷2、B超是唯一能直接觀察子宮切口愈合情況的手段強(qiáng)光團(tuán)液暗區(qū)假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤損傷性動(dòng)脈瘤多為假性動(dòng)脈瘤----其囊壁沒(méi)有動(dòng)脈壁全層組織，而僅有纖維組織所構(gòu)成假性動(dòng)脈瘤形成機(jī)理形成機(jī)理

外傷口細(xì)小，傷道狹窄曲折

１、動(dòng)脈受損破裂－－－－－－－－－－－血液不能外流

即在軟組織內(nèi)形成局限性血腫．此血腫借血管裂口與

動(dòng)脈腔相連，具有博動(dòng)性，稱(chēng)博動(dòng)性血腫﹚２、不久，血腫表面發(fā)生機(jī)化﹙４－－６Ｗ﹚－－在血

腫周?chē)纬衫w維組織的包囊，囊內(nèi)壁部分地襯以從動(dòng)

脈壁裂口邊緣伸展過(guò)來(lái)的內(nèi)皮細(xì)胞，囊內(nèi)充滿(mǎn)液體

和部分凝固的血液假性動(dòng)脈瘤臨床特征出血猛而多B超特點(diǎn)球形或卵圓形腫物表面平滑緊張而有彈性膨脹性博動(dòng)－－與心臟收縮同時(shí)期的，并向各放射的假性動(dòng)脈瘤治療介入治療1、子宮的血液供應(yīng)是明顯的單側(cè)供血。在子宮體中部有大量交通支，當(dāng)一側(cè)供血受阻時(shí)，交通支隨即開(kāi)放-----在動(dòng)脈栓塞時(shí)，必需同時(shí)栓塞雙側(cè)供血?jiǎng)用}。2、動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥栓塞后缺血---疼痛盆腔感染---發(fā)熱

假性動(dòng)脈瘤治療手術(shù)

局部挖除---保留子宮

子宮切除

預(yù)防

1、正確掌握剖宮產(chǎn)指針無(wú)手術(shù)指針-----禁忌癥

預(yù)防

2、規(guī)范操作、正確選擇子宮切口子宮切口

橫切口----子宮下段最薄部位，安全的部位在子宮下段的中部切口不可過(guò)低----易致宮頸撕裂或膀胱損傷切口不可過(guò)高----不利于子宮切緣對(duì)合，部分肌肉裸露可導(dǎo)致出血及切口愈合不良切（2—3cm）撕（6—7cm）剪（必要時(shí)）

切口大小應(yīng)依據(jù)胎頭大小而定弧形切口可增加長(zhǎng)度，忌切口

寧可切口或切口

下段直切口選擇

子宮峽部教窄胎頭深定原下段橫切口疤痕妨礙或影響術(shù)時(shí)橫切口的定位

縫線(xiàn)縫線(xiàn)的選擇腸線(xiàn)的崩解是通過(guò)吞噬溶解作用進(jìn)行的腸線(xiàn)保持強(qiáng)度的時(shí)間僅4---5天，而此時(shí)子宮切口疤痕愈合尚未完成-----容易致切口列開(kāi)腸線(xiàn)不是縫合切口的理想選擇可吸收腸線(xiàn)的崩解是通過(guò)水解進(jìn)行的，局部反應(yīng)輕，度續(xù)持約30天-----此時(shí)子宮切口基本完成第一階段愈合可吸收腸線(xiàn)是較好的選擇

縫合

針距-----1.5cm間距-----1.5cm有明顯切緣出血-----先止，再縫縫線(xiàn)不裸露于宮腔忌用血管鉗夾取腸線(xiàn)拉線(xiàn)力度-----適度、均勻

正確縫合切口撕裂

暴露清楚有效縫合出血很多----先壓迫止血，再縫合從遠(yuǎn)止近，若有困難----可先縫一針并依次為牽引，從近止遠(yuǎn)縫合

切忌盲目縫合切忌反復(fù)加固縫合

預(yù)防

3、剖宮產(chǎn)后有下列之一，應(yīng)警惕子宮切口愈合不良T>39oC或T38

oC左右，持續(xù)一W宮旁固定壓痛點(diǎn)不正常陰道出血4、剖宮產(chǎn)后一周應(yīng)常規(guī)B超----了解子宮切口愈合情況治療1、忌刮宮2、積極、有效抗生素（譜廣、量足、時(shí)間長(zhǎng)）