護(hù)理評(píng)估

心內(nèi)科2014.7.25崗前培訓(xùn)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理：責(zé)任護(hù)士為傷病員提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護(hù)理工作職責(zé)，使其對(duì)所負(fù)責(zé)的傷病員提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)士多角色要求：護(hù)理照顧者、護(hù)理計(jì)劃者、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進(jìn)康復(fù)者、患者權(quán)益保護(hù)者。整體護(hù)理程序：護(hù)理評(píng)估—護(hù)理診斷—護(hù)理計(jì)劃—護(hù)理實(shí)施—護(hù)理評(píng)價(jià)

明確評(píng)估的基本原則1、評(píng)估對(duì)象為全體住院病人。入院評(píng)估按照“入院評(píng)估單”所列項(xiàng)目進(jìn)行；住院評(píng)估根據(jù)病人住院情況隨時(shí)進(jìn)行，遵循制度要求符合時(shí)間性，并記錄在案。2、評(píng)估前做好充分準(zhǔn)備，估計(jì)采集資料的難度，確定提供資料的對(duì)象。3、評(píng)估注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，保證病人舒適。4、評(píng)估后及時(shí)分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。評(píng)估基本方法

評(píng)估要求：

護(hù)士禮儀舉止規(guī)范；溝通基本技巧實(shí)施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個(gè)體疾病特點(diǎn)；文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時(shí)，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報(bào)告思路清晰，語言闡述簡(jiǎn)潔明了；護(hù)理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點(diǎn)明確。

評(píng)估的類型1.入院首次護(hù)理記錄2.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

﹙Braden量表﹚3.自理能力評(píng)估表4.患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表三門峽第三人民醫(yī)院

陜縣第一人民醫(yī)院

入院首次護(hù)理記錄

姓名性別年齡科別(病區(qū))床號(hào)住院號(hào)1、入院診斷:入院日期:2、入院方式:□步行□輪椅□平車其他：3、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg4、意識(shí)狀態(tài):□清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷其他：5、呼吸功能:□正?！醪灰?guī)則□深□淺□快□慢□端坐其他：存在:□咳嗽□咳痰□呼吸困難□胸痛□吸氧其他：6、血液循環(huán)功能：□脈率齊□脈率不齊□心脈起搏器其他：存在:□心悸□胸悶□胸痛□水腫末梢循環(huán):□溫暖□濕冷□蒼白□紫紺7、排泄功能:排尿:□正?！跏Ы跎倌颉跄蝾l□尿潴留□排尿困難排便:□正?！跏Ы醺篂a□便秘□造痿口其他:□嘔吐□大量出血□大量出汗□引流8、心理狀況:□正?！跫?dòng)□焦慮□緊張□恐懼□癡呆其他：9、自理能力:□自理□部分依賴□全部依賴（請(qǐng)?zhí)顚懙箟嫶诧L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）10、過敏史:□有□無藥物：其他：11、既往史:□高血壓□心臟病□糖尿病□腦血管病□手術(shù)史其他：12、肢體活動(dòng):□自如□障礙□癱瘓□單癱□側(cè)癱□截癱□交叉癱13、□主訴□代訴：14、?？瓢Y狀、體征：15、治療原則及處置：16、皮膚：壓瘡：□有□無,（請(qǐng)?zhí)顚懺和鈳韷函徳u(píng)估表）其他：17、護(hù)理措施:護(hù)理級(jí)別:□特護(hù)□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理，飲食:□普食□軟食□流食□半流食□母乳□禁食□特食：護(hù)士長(zhǎng)簽名：日期：護(hù)士簽名：時(shí)間：入院首次護(hù)理記錄姓名性別年齡科別(病區(qū))床號(hào)住院號(hào)

1、入院診斷:入院日期:2、入院方式:□步行□輪椅□平車其他：

3、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg4、意識(shí)狀態(tài):□清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷其他：5、呼吸功能:□正常□不規(guī)則□深□淺□快□慢□端坐其他：

存在:□咳嗽□咳痰□呼吸困難□胸痛□吸氧其他：：入院首次護(hù)理記錄11、既往史:□高血壓□心臟病□糖尿病□腦血管病□手術(shù)史其他：

12、肢體活動(dòng):□自如□障礙□癱瘓□單癱□側(cè)癱□截癱□交叉癱13、□主訴□代訴：14、?？瓢Y狀、體征：15、治療原則及處置：16、皮膚：壓瘡：□有□無,（請(qǐng)?zhí)顚懺和鈳韷函徳u(píng)估表）其他：17、護(hù)理措施:護(hù)理級(jí)別:□特護(hù)□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理，飲食:□普食□軟食□流食□半流食□母乳□禁食□特食：護(hù)士長(zhǎng)簽名：日期：護(hù)士簽名：時(shí)間：案例1心血管

?？瓢Y狀及體征：胸悶、心悸、胸痛（有無放射痛）、水腫（程度）;心率、心律的情況、皮膚黏膜缺氧情況（輕、中、重度）;有無呼吸困難;有無頭暈、皮膚濕冷、表情淡漠等休克癥狀案例2神經(jīng)系統(tǒng)專科癥狀及體征：神志、精神、血壓情況；神志不清患者觀察瞳孔情況；頭痛有無嘔吐，是否為噴射性，嘔吐物顏色及量；偏癱患者患肢活動(dòng)情況，肌力及肌張力。有無失認(rèn)、失語等，各種神經(jīng)系統(tǒng)檢查（巴氏征陽性）護(hù)士未做，可以不寫。案例3：骨科疾病?？瓢Y狀及體征：患處有無疼痛；有無畸形；有無出血、活動(dòng)情況；有無休克癥狀（如脈搏細(xì)速、面色蒼白）；患肢末端血運(yùn)情況等壓瘡發(fā)生高危人群1、老年人；年齡＞75歲；2、瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；3、肥胖者；4、意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑者；5、長(zhǎng)期臥床者或截癱者；6、水腫患者；壓瘡發(fā)生的高危人群7、發(fā)熱患者；8、疼痛患者；9、大小便失禁患者；10、因醫(yī)療護(hù)理措施限制活動(dòng)者，如行石膏固定、手術(shù)、牽引的患者；11、晚期腫瘤患者等12、病情危重的患者13、感覺障礙的患者Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Braden評(píng)分范圍6-23分，分值越低，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，18分為壓瘡發(fā)生的診斷界值；15-18分提示輕度危險(xiǎn)；13-14分提示中度危險(xiǎn)；10-12分提示高度危險(xiǎn)；9分以下提示極高度危險(xiǎn)。測(cè)評(píng)頻次首次評(píng)估：在對(duì)新入院及轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行首次評(píng)估中，對(duì)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分。高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率要達(dá)到100%。再次評(píng)估：⑴分值≤9分患者每天評(píng)估一次。⑵分值:10—12分每2天評(píng)估一次。⑶分值:13—14分每3天評(píng)估一次。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果處理

評(píng)分結(jié)果≤12分需填寫難免壓瘡上報(bào)表。評(píng)分結(jié)果≤18分要在床位懸掛“預(yù)防壓瘡”警示標(biāo)識(shí)，將評(píng)分結(jié)果及護(hù)理措施記錄于護(hù)理記錄單上。積極對(duì)患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。壓瘡危險(xiǎn)分級(jí)的相應(yīng)護(hù)理措施-中度危險(xiǎn)進(jìn)入壓瘡預(yù)警程序，護(hù)士站有標(biāo)識(shí)，床尾懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)告知患者及家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)性，講解注意事項(xiàng)建立翻身卡，每2小時(shí)翻身拍背一次，每班進(jìn)行皮膚交接使用氣墊床30度斜側(cè)臥位更換體位。水腫、感覺麻木等危重病人應(yīng)增加翻身次數(shù)保護(hù)足跟潮濕的管理摩擦力和剪切力的管理營(yíng)養(yǎng)的管理每三天復(fù)評(píng)一次壓瘡危險(xiǎn)分級(jí)的相應(yīng)護(hù)理措施-高度危險(xiǎn)進(jìn)入壓瘡預(yù)警程序，護(hù)士站有標(biāo)識(shí)，床尾懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)填寫難免壓瘡申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部告知家屬患者及家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)性。必要時(shí)申請(qǐng)護(hù)理部組織人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。建立翻身卡，制訂翻身計(jì)劃，每1-2小時(shí)翻身拍背一次，每班進(jìn)行皮膚交接，及時(shí)進(jìn)行皮膚評(píng)估使用氣墊床和減壓貼等減壓設(shè)備30度斜側(cè)臥位水腫、感覺麻木等危重病人應(yīng)增加翻身次數(shù)保護(hù)足跟潮濕的管理摩擦力和剪切力的管理營(yíng)養(yǎng)的管理每二天復(fù)評(píng)一次評(píng)估說明鎮(zhèn)靜安眠藥：安定、苯巴比妥、阿普唑侖等降壓藥：纈沙坦、硝苯地平緩釋片、卡托普利、依那普利等降糖藥：格列吡嗪、格列齊特、二甲雙胍、比格列酮、阿卡波糖等使用藥物：主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用的高危藥品。其他高危藥物主要包括：麻醉藥，抗痙攣藥，肌肉松弛藥，緩瀉劑，利尿劑，抗抑郁藥，抗焦慮藥等，同時(shí)使