氣管插管術及

并發(fā)癥防治含義氣管內插管（endotrachealintubation）是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導管插入氣管內。如把導管插入單側主支氣管即稱支氣管內插管（endobronchialintubation）。氣道的應用解剖一、頜面、口、齒二、鼻腔三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉頭1．喉頭位置：喉頭位于頸前部、喉咽部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相通。位于成人上界正對第4、5頸椎體之前，下界平對第6頸椎體下緣；女性略高于男性。小兒比成人高，隨年齡增長，喉頭位置逐漸下降。小兒喉頭解剖特點１．喉頭位置：比成人高２．會厭：新生兒的會厭相對較寬、僵硬呈Ｕ或Ｖ形，成人者則扁平、有彈性。３．環(huán)狀軟骨：嬰兒的環(huán)狀軟骨窄細，呈前高后低的傾斜位，是整個氣道最狹窄的部位，從上向下看呈漏斗狀。４．杓狀軟骨：在嬰兒杓狀軟骨的聲帶突占聲帶全長的１／２因骨性部分較多，聲門相對較小。５．粘膜：小兒聲門下的粘膜與其基底組織呈疏松連接，血管淋巴組織豐富，尤以嬰幼兒為明顯，因此比成人容易發(fā)生聲門及聲門下水腫并發(fā)癥。氣管氣管的長度：成人約１０～１４cm，內腔橫徑１.６cm，小兒短細，新生兒只有４cm長。自上門齒到隆突的長度：中等體型成人男性約為２６～２８，女性為２４～２６cmcm，嬰兒為１０cm。第一節(jié)插管前準備一、術前檢查和評估1.頭頸活動度⑴寰枕關節(jié)及頸椎活動度:關系到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊。2.口齒情況⑴張口度（mouthopening）⑵牙齒情況⑶Mallampati氣道分級1級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。2級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。3級：僅可見軟腭。此級病人預示有插管困難。3.鼻腔、咽腔鼻腔通暢情況鼻損傷、鼻出血、咽部手術史咽喉部炎性腫塊、喉炎4.氣管(trachea)氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、氣管造口、氣管內腫瘤）二、氣管插管用具及準備1.氣管導(trachealtube)(1)制作材料及要求(2)型號兩種標號：導管內徑(ID)標號，每號相差0.5mm。法制(F)標號，F(xiàn)號=導管外徑(OD)×3.14兩種標號間的換算：F號=ID號×4＋2(3)導管的選擇成人：男性——8.0~9.0mmID，女性——7.0~8.0mmID氣管狹窄者所需導管外徑=X線氣管狹窄處內徑－1.5mm小兒：導管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式：F=年齡＋18或ID=歲/4＋4.5小兒：導管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式：F=年齡＋18或ID=歲/4＋4.52.套囊(cuff)或塞布(1)作用——防漏(2)套囊的分類及特點低容高壓套囊高容低壓套囊(3)塞布(3)纖維光導支氣管(喉)鏡

(fiberopticbronchoscope)

是由光導纖維制成的細長能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡稱喉鏡。常用于氣管內插管困難時引導氣管插管。4.其他插管用具銜接管(Connector)

導管芯(Stylet)

插管鉗(Forceps)

牙墊(Biteblock)

噴霧器(sprayer)5.插管前準備應妥善準備及檢查插管用具，包括：氣管導管、套囊、喉鏡、導管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、呼吸機及生命體征監(jiān)測儀等。三、插管前麻醉1.全麻誘導：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計無困難的病人。2.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神經(jīng)阻滯(3)氣管內注藥3.局部麻醉及全身麻醉復合：用于無窒息危險的困難插管病人。一、適應癥（Indications）and優(yōu)點（Advantages）1.適應癥：全身麻醉、呼吸機治療、心肺復蘇。2.優(yōu)點：⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。⑵便于呼吸管理，保證通氣。⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術可遠距離控制麻醉和通氣。⑸便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術野，利于精細的手術操作。3.禁忌癥：喉水腫、氣道急性炎癥——絕對禁忌胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質者——相對禁忌三、經(jīng)鼻插管法1.經(jīng)鼻插管適應證口內手術、有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者術后需較長時間機械通氣者困難插管病人2.經(jīng)鼻插管禁忌證凝血功能障礙者嚴重鼻內結構紊亂者顱底骨折者有腦脊液漏者4.經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟⑴準備⑵經(jīng)鼻盲探插入導管⑶盲探插管受阻時的糾正方法①誤入梨狀窩②誤入會厭谷③誤入食管④誤入咽后間隙第三節(jié)支氣管內插管

包括：①病側支氣管堵塞引流，現(xiàn)已罕用②健側（單側）支氣管插管：適用于身材矮小病例或兒童③雙側支氣管插管：目前最常用一、適應癥（Indications），優(yōu)點（Advantages）和缺點（Disadvantages）1.適應癥：大咯血、肺膿腫、支氣管擴張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人。支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等病人。外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術。

2.優(yōu)點

可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側肺。防止患側支氣管漏氣。顯著改進開胸手術的條件，便于手術操作。3.缺點

單肺通氣易致動脈低氧血癥。支氣管內徑較吸，明顯增加通氣阻力，應輔用肌松藥。二、單腔支氣管插管1.注意事項(1)單肺通氣可因肺內分流而致低氧血癥。(2)所用導管較一般導管長(32～36cm)，管徑小ID6.5～8.0），套囊長度不超過2cm，且緊靠導管斜口。(3)右支氣管導管應凹向右后方，以免堵塞右肺上葉支氣管。(4)支氣管導管不宜插入過深，且要適當固定。2.插管方法：類似氣管內插管

三、雙腔支氣管插管⑴優(yōu)點：使左、右肺隔離，可獨立地進行一側或雙側肺通氣及分別吸引兩側分泌物。⑵Types：Carlensdouble-lumenendobronchialtubesWhitedouble-lumenendobronchialtubesRobertshawdouble-lumenendobronchialtubes⑶插管方式：基本類似氣管內插管

第四節(jié)拔管術（Extubation）1.拔管指征：①自主呼吸恢復良好②咽喉反射恢復③意識基本恢復④血氧飽和度95%以上?？谇活M面部手術、困難插管、有氣道梗阻或誤吸危險的病人：①、②同上③意識完全清醒。2.注意事項①拔管前吸凈導管內、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。雙腔導管吸痰困難時應更換氣管導管再吸痰。②拔管前充分吸氧。③呼氣時拔管。④有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應留置細引流管。⑤備插管用具及藥品、吸引器等。⑥拔管后繼續(xù)觀察一段時間。第五節(jié)氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotracheal

andEndobronchialIntubation）氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）氣管內插管即時并發(fā)癥氣管內插管即時并發(fā)癥1.牙齒及口腔軟組織損傷原因：喉鏡使用不當窺喉困難病人有牙病或牙周疾病常見以下幾種情況：①喉鏡置入不當②喉鏡置入過猛過深③上提喉鏡不當④鼻插管不當或操作過猛

猛

2.高血壓和心律失常(hypertensionandarrhythmia)原因：應激反應

血漿兒茶酚胺濃度升高預防：維持適當?shù)穆樽砩疃取⒅煤礴R前靜注適量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛爾、充分表面麻醉、充分供氧和避免CO2蓄積。3.導管誤入食管原因：氣管內插管較困難、操作不當、操作不熟練。診斷：壓迫胸壁導管口無氣體噴出、或呼氣時呼吸囊不膨脹、通氣時胸廓聽診無呼吸音而胃內有“咕?！甭?、呼氣末CO2監(jiān)測。氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）氣管內插管即時并發(fā)癥留置氣管內導管期間并發(fā)癥留置氣管內導管期間并發(fā)癥1.導管梗阻①導管斜口與氣管壁相貼

②套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹

③導管內附著干涸粘痰、血塊等④導管扭折預防：側臥位或俯臥位手術選用管壁內有螺紋絲加強的導管、不使用套囊老化及質地太軟的導管、管壁內有分泌物或血液時及時抽吸2.導管脫出原因：導管固定不牢或插入過淺、嗆咳或長期用高容低壓套囊間歇正壓通氣、俯臥位時呼吸管的重力作用預防：導管插入氣管內不要太淺、妥善固定導管、抑制嗆咳3.導管誤入單側主支氣管原因：氣管導管置入太深預防：導管斜口插入聲門后仔細掌握推進的深度，使導管尖端正好位于隆突和聲門之間。

4.嗆咳(bucking)原因：麻醉過淺治療：適當加深麻醉、給予足量的肌松藥5.支氣管痙攣(bronchospasm)原因：淺麻醉下進行氣管內插管或手術操作及吸痰刺激、誤吸胃酸治療：適當加深麻醉、停止手術或吸痰操作等、支氣管沖洗對癥治療：靜注氨茶堿、激素或氯胺酮氣管內滴入利多卡因、

2-受體激動劑霧化吸入、氣管內滴入稀釋的異丙腎上腺素氣管拔管時的并發(fā)癥

1.喉痙攣（laryngospasm）淺麻醉下拔管偶可發(fā)生，亦可發(fā)生在拔管后2.拔管后誤吸胃內容物或異物堵塞原因：飽食或腸梗阻病人口腔頜面手術病人遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等拔管后舌后墜氣管拔管時的并發(fā)癥3.拔管后氣管萎陷(TrachealCollapse)原因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久

注意：拔管前備氣管切開包及氣管插管用具于床旁，拔管時預置引導管拔管后并發(fā)癥1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管時咽喉部粘膜受損、琥珀膽堿的肌震顫、套囊壓迫氣管范圍增寬或套囊壓力過高癥狀：主要為咽喉痛，咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞。拔管后并發(fā)癥2.喉水腫或聲門下水腫(laryngealedema,subglotticedema)：多發(fā)生于嬰幼兒發(fā)生機理：嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱、疏松導管過粗、插管動作粗暴、導管不潔或感染消毒液的化學刺激處理：鎮(zhèn)靜、面罩給氧、霧化吸入、激素等，嚴重時可行氣管切開。預防：嬰幼兒氣管插管后常規(guī)用激素，使用聚氯乙烯或硅膠導管。拔管后并發(fā)癥3.聲帶麻痹：偶見單側聲帶麻痹。發(fā)生機制：不清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經(jīng)分支于甲狀軟骨上。癥狀：聲音嘶啞及說話困難4.杓狀軟骨脫位原因：直喉鏡片置于入過深直達環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致。癥狀：拔管后聲嘶或不能出聲，持久不愈。治療：及早行復位可治愈，頑固性脫位者需行環(huán)杓關節(jié)成形術。拔管后并發(fā)癥5.上頜竇炎癥狀：術后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7-8天后X線片即顯示上頜竇影像模糊，有時有液面。治療：敏感抗菌素，麻黃堿滴鼻6.肺部感染(Pneumonia)拔管后并發(fā)癥7.氣管狹窄原因：套囊壓力過高、導管頻繁移動與氣管壁摩擦、置管時間過久、細菌感染或持續(xù)低血壓等。治療：輕者可行氣管擴張術，嚴重者需做狹窄段氣管切除成形術。預防：采用高容低壓套囊，定時放松套囊以恢復局部粘膜血流。喉罩的應用(ApplicationofLaryngealMaskAirway)

概述:喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）是一種獨特