肝膽疾病的外科治療肝臟疾病膽道疾病肝臟疾病1、肝挫裂傷2、肝臟的感染細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝結(jié)核3、肝臟的腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤

膽系疾病

膽肝外膽管損傷

膽系感染

膽石癥膽道出血膽道腫瘤膽道寄生蟲膽道解剖膽道解剖肝臟疾病肝挫裂傷分開放性損傷和閉合性損傷一、真性肝裂傷二、肝包膜下血腫三、中央型肝裂傷四、肝貫穿傷治療原則及時診斷，早期手術(shù)。非手術(shù)治療對少數(shù)癥狀不明顯的小的刺傷或小的包膜下血腫或無大量出血表現(xiàn)者，可在密切觀察下，謹(jǐn)慎地采用非手術(shù)治療。包括臥床休息、止痛、應(yīng)用抗生素、止血劑和禁食水，有可能獲得治愈。手術(shù)治療手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。止血是處理肝外傷的關(guān)鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。二、肝包膜下血腫的處理多數(shù)因裂傷的肝組織繼續(xù)出血，肝包膜張力越來越大，終使包膜剝離面擴大或穿破。手術(shù)時應(yīng)將包膜切開，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點，并縫合裂傷口，安置引流。三、中央型肝裂傷的處理這種損傷的肝包膜和淺層肝實質(zhì)均完好地?fù)p，診斷較困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜張力增高，即應(yīng)懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術(shù)中穿刺造影或選擇性肝動脈造影等幫助診斷。證實有大的死腔和積血應(yīng)予切開清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。四、肝貫穿傷的處理如非線形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動性出血，應(yīng)切開清創(chuàng)、止血和引流。肝臟的感染細(xì)菌性肝膿腫1、常繼發(fā)于身體其它部位的感染性疾病。2、主要癥狀是畏寒發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。3、體征肝大不顯著，一般多無局限性隆起4、膿腫較小，常為多發(fā)性5、膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)大都有細(xì)菌，肝組織為化膿性病變6、血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增加7、診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效診斷診斷條件：根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大，以及X線和B超檢查的結(jié)果，可診斷本病。阿米巴性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史癥狀起病緩慢、病程較長體征肝大顯著，可有局限性隆起膿腫膿腫較大，多位單發(fā)性，位于肝右葉膿液呈巧克力色，無臭味，可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無混合感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性血象白細(xì)胞計數(shù)可增加診斷性治療抗阿米巴藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)診斷有長期不規(guī)則發(fā)熱、出汗、乏力、納差、貧血、肝區(qū)疼痛、肝腫大伴壓痛及叩痛者，特別是有痢疾病史時，應(yīng)疑為阿米巴性肝膿腫確診（1）反復(fù)檢查新鮮大便，尋找阿米巴包囊或滋養(yǎng)體；（2）乙狀結(jié)腸鏡（3）超聲（4）超聲定位肝穿刺（5）X線檢查（6）血清學(xué)試驗（7）治療性診斷治療1、非手術(shù)治療首選，以抗阿米巴藥物治療和反復(fù)穿刺吸膿以及支持療法為主。2、手術(shù)治療（1）閉式引流術(shù)：對病情較重、膿腔較大、積膿較多者（2）切開引流：對經(jīng)抗阿米巴藥物治療及穿刺排膿后高熱不退者；膿腫伴有繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者；膿腫穿刺破入胸腔或腹腔，并發(fā)膿胸及腹膜炎者；膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者。（3）肝葉切除術(shù)：對慢性厚壁膿腫，藥物治療效果不佳，切開引流膿腔壁不易塌陷者，或膿腫切開引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道者。肝結(jié)核肝結(jié)核是一種繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于體內(nèi)其他臟器的結(jié)核病，臨床診斷困難。肝結(jié)核的治療：一般以內(nèi)科治療為主。肝結(jié)核瘤應(yīng)采用外科治療，可在抗結(jié)核藥物治療一段時間后，剖腹探查，爭取切除肝結(jié)核瘤，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療。肝臟腫瘤肝臟良性腫瘤（1）上皮組織腫瘤：肝細(xì)胞腺瘤、膽管細(xì)胞腺瘤和混合腺瘤（2）葉間組織腫瘤：血管瘤、纖維瘤、脂肪瘤和粘液瘤等（3）其他肝腫瘤：肝畸胎瘤、錯構(gòu)瘤和肝局部結(jié)節(jié)增生等臨床上肝臟良性腫瘤比較少見，其中比較多見的為肝海綿狀血管瘤和肝腺瘤。肝臟腫瘤肝臟的惡性腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類原發(fā)性肝癌診斷：病史體征輔助檢查病史1．肝區(qū)痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有無肺、胃、腦轉(zhuǎn)移癥狀。輔助檢查1．實驗室檢查：（1）HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）測定：1）采用對流免疫法或放射免疫法測定。2）排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。3）血清AFP>400ng/ml；或>200ng/ml觀察2～3周內(nèi)逐漸升高者即診斷為原發(fā)性肝癌。2．影像學(xué)定位檢查：（1）B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變。（2）放射性核素計算機體層掃描（ECT）能分辨1～2cm病變。（3）CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。（4）選擇性肝動脈造影，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%，是目前對小肝癌的定位診斷檢查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。治療原則1．非手術(shù)療法：（1）肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者；4）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不適宜切除者。（2）無水酒精瘤內(nèi)注射治療。其適應(yīng)證為：1）腫瘤孤立、單個直徑＜5cm，因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）等原因，不適合手術(shù)者；2）肝腎功能較好，無嚴(yán)重心血管疾病，凝血機制正常者；3）能在B超或CT引導(dǎo)下針刺到達肝內(nèi)腫塊者。（3）放射治療。（4）中醫(yī)中藥治療。（5）免疫治療。(2)切除術(shù)式選擇：1）規(guī)則性肝切除；2）不規(guī)則性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除與姑息性肝切除。（3）非切除的外科治療：1）肝動脈結(jié)扎術(shù)；2）肝動脈插管化療術(shù)；3）術(shù)中肝動脈栓塞術(shù)。肝海綿狀血管瘤診斷：病史體征輔助檢查主要依靠B超或CT檢查的偶然發(fā)現(xiàn)而確診。病史：1．多見于中、青年；2．較小時多無任何臨床癥狀，增大后可出現(xiàn)上腹部不適、腹脹及疼痛等。輔助檢查：1．B型超聲檢查呈強回聲表現(xiàn)；彩色多普勒見腫塊內(nèi)血流。2．CT檢查增強后可見造影劑從腫瘤周邊向中央?yún)^(qū)滲入。3．核磁共振檢查。4．肝動脈造影檢查。膽系疾病

膽肝外膽管損傷

膽系感染

膽石癥膽道出血膽道腫瘤膽道寄生蟲膽道解剖肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段、肝葉膽管

膽囊管

↓肝外膽管：左、右肝管→肝總管→膽總管（直徑<1cm,4段）十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段

膽囊三角（Calot三角）：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成內(nèi)有：膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管

膽道疾病膽囊炎、膽囊結(jié)石大多互相協(xié)同膽石病(癥)膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性分類:部位:膽石病(癥)急性膽囊炎急性膽囊炎體征1．全身檢查。2．腹部壓痛部位及程度，有無肌緊張及反跳痛、能否觸及腫大的膽囊、有無彌漫性腹膜炎征象。輔助檢查1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查。2．肝、膽B(tài)超，口服或靜脈膽囊造影。3．必要時可作膽囊收縮功能測定及核素掃描。診斷1．反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃油膩飲食后發(fā)作。發(fā)作時可伴發(fā)熱，發(fā)作間期多無癥狀或僅表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、打呃、噯氣，等消化不良癥狀。2．急性發(fā)作時多有上腹壓痛或局限性腹膜炎體癥、Murphg征陽性，約20%～25%病人出現(xiàn)黃疸，發(fā)作間期一般無陽性體癥。3．B超顯示膽囊腫大或萎縮、膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石。4．急性發(fā)作期有白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。治療原則1．非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證；1）初次發(fā)作、炎癥較輕、癥狀不重、患者不愿手術(shù)；2）無癥狀的膽囊結(jié)石；3）作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。（2）方法：1）抗感染、解痙、利膽；2）控制飲食、必要時禁食、胃腸減壓；3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補充能量和多種維生素。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）保守治療無效的急性膽囊炎；2）反復(fù)發(fā)作右上腹痛和/或伴有頑固的消化不良癥狀的慢性膽囊炎、膽結(jié)石患者；3）無癥狀的膽囊結(jié)石，患者要求手術(shù)治療者；4）伴有肝內(nèi)外膽管系炎癥和/或梗阻者；5）急性化膿性、壞疽性或梗阻性膽囊炎并發(fā)膽汁性腹膜炎或已穿孔者應(yīng)急診手術(shù)。3．手術(shù)方式：（1）膽囊切除術(shù)。（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：如無上腹部手術(shù)史，凡適應(yīng)行單純膽囊切除術(shù)的患者都可經(jīng)腹腔鏡切除膽囊。（3）膽囊造瘺術(shù)。適應(yīng)于：1）膽囊周圍廣泛粘連、炎癥較重、解剖關(guān)系不清；2）年老體弱或病情危重不能耐受膽囊切除者；3）膽囊穿孔被大網(wǎng)膜包裹形成周圍膿腫者。（4）膽囊切除加膽總管探查（指征見后）。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎病史1．右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、有或無惡心、嘔吐。2．有或無全身中毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。3．糞便及小便顏色改變。體征1．全身檢查、注意患者的神志狀況及血壓，脈搏。2．腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張情況，有無腹部包塊。肝外膽管結(jié)石輔助檢查1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查；可加作AKP，凝血酶原時間，血、尿淀酶及血氣分析。2．肝膽B(tài)超、PTC或ERCP、無休克者可行CT檢查以幫助確定病因。3．術(shù)中B超、膽道造影或術(shù)中膽道鏡檢查。肝外膽管結(jié)石診斷：1．臨床表現(xiàn)主要取決于膽管內(nèi)結(jié)石存在的部位、堵塞的程度及膽道感染的范圍和程度。輕者或發(fā)作間期可無特異性表現(xiàn)，重者出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，體檢時有右上腹或劍突下壓痛、反跳痛甚至彌漫性腹膜炎表現(xiàn)、肝臟可增大并有明顯叩擊痛。2．急性發(fā)作時白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血清總膽紅素和/或直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、AKP、尿膽原均可升高。3．B超、PTC或ERCP、CT顯示肝內(nèi)或膽外膽管結(jié)石和/或膽管擴張。治療原則：1．治療方式選擇：（1）慢性復(fù)發(fā)性不完全梗阻的膽管結(jié)石發(fā)作間歇期患者應(yīng)擇期手術(shù)。（2）急性膽管炎發(fā)作入院者，可先行保守治療，情況好轉(zhuǎn)、黃疸明顯消退者可擇期手術(shù)。（3）經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)，甚至加重向急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）發(fā)展患者，或入院即表現(xiàn)為AOSC的患者，可經(jīng)4～6小時準(zhǔn)備，待血壓穩(wěn)定后急診手術(shù)。如經(jīng)短期抗感染，應(yīng)用升壓藥及補充血容量等治療，血壓仍不穩(wěn)定者，則應(yīng)在積極繼續(xù)上述治療的同時急診手術(shù)；或選用非手術(shù)方法，如PTCD或鼻膽管引流暫時減壓膽道，待病情穩(wěn)定后再做進一步手術(shù)。2．非手術(shù)治療：（1）一般措施：1）抗感染、解痙、降溫；2）禁食、胃腸減壓；3）抗休克、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（2）非手術(shù)膽道減壓、取石措施：1）PTCD；2）經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流或行Oddi’s括約肌切開取石；3）經(jīng)皮、經(jīng)T管膽道鏡取石、引流。3．手術(shù)治療原則：（1）盡可能取盡結(jié)石；（2）切除肝內(nèi)的感染病灶；（3）解除膽管狹窄及梗阻；（4）建立通暢引流。4．手術(shù)方式及選擇；（1）經(jīng)切開膽總管探查取石后切開之膽管上端通暢、無狹窄，遠(yuǎn)端也通暢、無狹窄者可僅做膽總管切開取石加T管引流術(shù)。（2）經(jīng)探查取石后膽管上端通暢，或雖有結(jié)石殘留，但無結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)膽管的絕對狹窄，而膽總管遠(yuǎn)端狹窄者可選用經(jīng)十二指腸的Oddi’s括約肌切開成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)或膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)。（3）經(jīng)探查證實切開之膽總管上端仍有難以取盡的結(jié)石殘留和/或膽管狹窄者，可依下列原則選擇手術(shù)：1）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝左外葉、而遠(yuǎn)端膽總管通暢者可做左外葉切除加膽總管T管引流術(shù)；2）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝門部、第二、三級膽管，而且手術(shù)可切開這部分膽管取石，做膽管成形者，可選用肝門部膽管盆式成形空腸吻合術(shù)；3）結(jié)石和/或膽管狹窄位于肝門部二、三級膽管以上，手術(shù)難以取盡結(jié)石，矯正這部分膽管狹窄者，可在主要病變部位，切除狹窄膽管近端部分的肝組織，顯露近端擴張的膽管，取出結(jié)石，將該部分肝內(nèi)膽管與空腸吻合，同時做膽總管或肝總管空腸吻合；4）為防復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，可將一段Roux-en-y的曠置腸袢埋置于皮下以便于手術(shù)后經(jīng)皮下盲袢用膽道鏡取石或引流。（4）膽總管切開探查的適應(yīng)證：1）既往或現(xiàn)在有黃疸病史；2）術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中捫及膽管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫瘤者；3）術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽管擴張或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑≥1.5cm者。AOSCAOSCAOSC膽石癥的處理詢問病史體格檢查輔助檢查非手術(shù)治療手術(shù)治療診斷膽石癥的處理血RT+BG、電解質(zhì)、凝血四項、血尿AMS、急診免疫三項腹部B超常規(guī)（膽總管內(nèi)徑）、ECG生化全套、乙肝兩對半、輸血前三項、大便常規(guī)、小便常規(guī)、胸片正側(cè)位、腫瘤指標(biāo)（AFP、CA-199、CEA）必要時行CT檢查輔助檢查膽石癥的處理禁食抗感染改善肝功（凝血、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等）制酸（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑）維持水電解質(zhì)（Na+、K+等）、酸堿平衡。補液、營養(yǎng)支持（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、轉(zhuǎn)化糖）等。合并胰腺炎時留置胃管，必要時應(yīng)用生長抑素。合并糖尿病、高血壓時控制血糖血壓。非手術(shù)治療膽石癥的處理膽囊切除膽總管切開取石+T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌形成術(shù)內(nèi)鏡下oddi括約肌切開取石手術(shù)治療膽囊切除術(shù)前完善相關(guān)檢查（胸片、ECG、病毒學(xué)檢查（輸血前三項、乙肝兩對半、急診免疫三項）、血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)等。術(shù)前留置尿管、胃管。麻醉：硬外、全麻。手術(shù)切口：腹直肌切口、肋緣切口。手術(shù)方式：順行、逆行、結(jié)合膽囊切除膽總管切開探查膽總管切開探查術(shù)后處理：持續(xù)胃腸減壓2-3天，腸蠕動恢復(fù)后進流質(zhì)飲食。禁食期間靜脈營養(yǎng)?？股?、護肝、電解質(zhì)平衡等治療。腹腔引流管：3-5天無滲液（<10ml）拔管。T管：觀察顏色、量，T管造影。特殊檢查法

X-ray：僅l5%的膽囊結(jié)石可在X線腹部平片上顯示，對膽道疾病診斷價值有限。超聲檢查：無創(chuàng)、快捷、價格低廉的檢查方法，在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，超聲檢查被認(rèn)為是首選診斷方法，其診斷準(zhǔn)確率可達95%。CT：可顯示膽道系統(tǒng)不同水平、不同層面的圖像，但能提供膽道擴張的范圍、梗阻部位，膽囊、膽管、胰腺腫塊等。膽石癥示圖