生命體征監(jiān)測技術(shù)

體溫(T)脈搏(P)

呼吸(R)

血壓(BP)生命體征監(jiān)測技術(shù)

體溫（2）二、正常體溫

部位

正常范圍（℃）腋窩36.0～37.0口腔36.3～37.2直腸36.5～37.7

體溫上升期產(chǎn)熱＞散熱畏寒高熱

高熱持續(xù)期產(chǎn)熱＝散熱皮膚灼熱

體溫下降期產(chǎn)熱＜散熱大量出汗1.發(fā)熱過程2.高熱病人的護理（1）病情觀察（2）降溫與保暖（3）補充營養(yǎng)和水分(4）口腔護理（5）皮膚護理高熱病人病情觀察四小時測量一次體溫，觀察病人面色，脈搏血壓、呼吸

藥物或者物理降溫后30分鐘觀察體溫的變化，做好記錄

做好心理護理緩解緊張和焦慮情緒

1.保暖升高環(huán)境溫度

2.生命體征的監(jiān)測

3.隨時做好搶救準備(二)體溫過低的護理鼓膜體溫計四、測量體溫的操作流程護士：核對，選擇部位用物：檢查體溫計，擦干，至35℃以下向病人解釋：目的和方法A、口溫：口表水銀端放熱窩→閉口→3分鐘取出B、腋溫：擦干腋下→水銀端置腋深處→夾緊5—10分鐘取出C、肛溫：露出臀部→潤肛表→水銀端插入直腸（3—4cm）→3分鐘取出→擦拭肛門擦凈體溫表→讀數(shù)→記錄→甩水銀→恢復(fù)體位清點數(shù)目→清潔、消毒準備測試讀數(shù)處置→→→→→→測量口溫法

閉口，勿咬舌下熱窩時間：3-5分鐘測量腋溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊時間：5-10分

測量肛溫方法時間：3分鐘適用：嬰幼兒、昏迷潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶脈搏一、概念：隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈血管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴張和回縮的搏動，在表淺動脈上可摸到動脈搏動正常脈搏成人：60～100次/分,

兒童比成人快與呼吸的比例約為4:1～5:1。脈律規(guī)則，每搏強弱相等，柔軟、有彈性二、異常脈搏速脈：成人脈率每分鐘超過100次/分緩脈：成人脈率每分鐘少于60次/分（一）頻率異常（二）節(jié)律異常在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細數(shù)，強弱不等，快慢不一，聽診心率完全不規(guī)則，（三）絀脈：心房纖顫早搏間歇脈三、異常脈搏的護理1.休息2.準備好急救物品和急救儀器3.指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥4.協(xié)助患者做好各項檢查5.心理護理

四、測量脈搏的方法1、目的：（1）判斷有無異常情況（2）間接了解心臟的情況

2、部位3、操作步驟4、注意事項測量部位護士：衣帽整齊用物：筆、記錄本、時鐘病人：安靜休息手指按壓動脈搏動處*→記數(shù)30秒→觀察胸、腹部起伏→記數(shù)30秒→記錄準備測量操作步驟注意事項1、不可用拇指診脈2、為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體3、如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1分鐘4、病人若有劇烈活動應(yīng)該休息20分鐘后測量呼吸一、概念：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換氣體排出體外的過程稱呼氣，氣體進入肺的過程稱吸氣正常成人呼吸為16～20次特點：節(jié)律規(guī)則均勻無聲不費力女性：胸式呼吸男性和兒童：腹式呼吸

呼吸異常（二）深度異常:呼吸過度：又稱庫氏呼吸，呼吸深大而規(guī)則，見于酸中毒、(尿毒癥糖尿病酮癥)呼吸淺快：呼吸淺表不規(guī)則,呼吸時深時淺，見于呼吸肌麻痹、胸肺有疾患、休克、呼吸中樞衰竭呼吸異常（三）音響異常：蟬鳴樣呼吸：吸氣時伴高調(diào)的哮鳴音，見于喉頭水腫、喉頭有異物鼾聲呼吸：呼吸過程中伴有粗大的鼾聲，見于氣管或大支氣管有分泌物、昏迷1.心理護理2.適宜的體位、保持呼吸道通暢3.吸氧改善呼吸困難呼吸困難的護理血壓一、概念在血管中流動著的血液對血管壁的側(cè)壓力(一)正常：90～139／60～89mmHg收縮壓90～139mmHg舒張壓60～89mmHg脈壓差為30～40mmHg二、血壓-生理性變化

1.性別與年齡2.晝夜與睡眠3.環(huán)境4.體位部位5.其它三、血壓異常（一）高血壓

指未服抗高血壓藥的情況下，成人≥140mmHg／≥90mmHg（二）低血壓

指血壓低于正常范圍且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)≤90／≤60mmHg血壓異常（三）脈壓增大：>40mmHg主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化、甲亢（四）脈壓減?。?lt;30mmHg心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭四、血壓異常的護理1、發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)測，分析可能的原因：測量方法，病人的情緒，病人的基礎(chǔ)血壓2、血壓過高或過低時，囑病人臥床休息觀察血壓，立即報告醫(yī)生給予處理以免意外五、測量血壓的方法血壓計種類水銀血壓計立式臺式彈簧式血壓計血壓計種類電子血壓計血壓計的構(gòu)造袖帶加壓氣球壓力活門玻璃管標尺水銀槽優(yōu)點：測量值準確缺點：笨重、玻璃易碎水銀易漏優(yōu)點：易攜帶缺點：測量值不準確優(yōu)點：操作方便，不用聽診器缺點：準確性較差測量血壓的步驟護士：衣帽整齊用物：攜至床旁病人：休息、體位①暴露→臂→伸肘，掌心向上→放置血壓計→纏帶②→聽診器置肘窩搏動處→開水銀槽開關(guān)→關(guān)閉氣囊開關(guān)→注氣→放氣聽音③→解袖帶→關(guān)水銀槽開關(guān)④記錄，整理⑤準備測量測畢六、測量血壓的步驟1、用物準備血壓計、聽診器、記錄本、筆檢查玻璃管有無破損水銀有無漏出加壓：氣球、橡膠管有無老化、漏氣聽診器是否完好2、病人準備

體位舒適、手臂位置、與心臟同一水平，站立或坐位平第四肋（相當(dāng)于乳頭水平），臥位平腋中線

卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直體位舒適（坐、平躺）

情緒穩(wěn)定吸煙運動、情緒變化等，

應(yīng)休息15～30min后再測量

測量血壓的步驟3、測量

（1）打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)

（2）驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，袖帶

下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜（3）聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20--30mmHg（4）緩慢放氣速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜

（5）當(dāng)聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動聲，此時水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓（6）測量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)；血壓計盒蓋右傾45°，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置4、記錄

分數(shù)表示：如：120／80mmHg

當(dāng)變音與消失音之間有差異時，兩讀數(shù)都應(yīng)記錄收縮壓／變音／消失音

如：120／80／60mmHg

注意事項

1.保持心臟，肱動脈在一水平面。測量者視線與血壓計刻度平行

2.聽不清或異常應(yīng)復(fù)測,充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；放氣不可過快過慢，以免讀值誤差

3.需密切觀察血壓者做到“四定”

定時間定部位定體位定血壓計

注意事項

4、排除影響血壓值的外界因素

袖帶過寬、過緊→BP↓

袖帶過窄、過松→B