妊娠合并急性胰腺炎的救治九江市婦幼保健院王小蘭概述急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身及其周圍臟器產生消化作用而引起的炎癥性疾病。它不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病，屬危重急腹癥之一。生理胰腺腺泡是人體最大的消化酶合成場所，經細胞分泌運輸?shù)揭裙軆?，然后被送到小腸內發(fā)揮消化作用。正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵擋少量蛋白酶的消化作用。生理壓力梯度：胰腺實質與胰管、胰管與十二指腸、胰液的分泌壓與膽汁分泌壓之間均存在壓力差，不會發(fā)生異常返流；

Oddi括約肌和胰管括約肌均可防止返流。保持酶原的不活化形式是胰腺維持正常功能的關鍵，反之任何原因造成酶原不適時的提前激活就是發(fā)生AP的始動因素。病因及發(fā)病機制任何原因（膽汁返流、十二指腸液返流、酒精中毒、高脂血癥及暴飲暴食）造成酶原不適時的提前激活就是發(fā)生急性胰腺炎的始動因素；如膽汁中的細菌等有害因子破壞了胰管的粘膜屏障后，胰腺就有可能因各種自身酶的消化而產生炎癥。

導致胰酶異常激活的因素膽汁返流:產生游離膽汁酸

強胰腺損傷作用

激活磷脂酶A

溶血卵磷脂十二指腸液返流：十二指腸壓力，蛋白水解酶及磷脂酶A激活，引起胰腺組織自身消化、呼吸窘迫和循環(huán)衰竭；酒精中毒因素：刺激胰腺分泌，胰管內壓力、Oddi括約肌痙攣，胰管梗阻，細小胰管破裂，胰液進入到胰腺組織間隙；高脂血癥及暴飲暴食：甘油三酯胰脂酶

游離脂肪酸，直接作用胰泡。妊娠期胰腺的病理變化高脂血癥與孕期孕早中期，胰島素、孕激素及皮質醇促進脂肪的生成和儲存，抑制脂肪的降解利用；孕晚期，胎盤生乳素升高，脂肪的生成和降解趨于平衡；隨著孕期脂肪穩(wěn)定的儲存，血清中的游離脂肪酸漸上升，可引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤，并致胰腺小動脈和微循環(huán)急性脂肪栓塞，引起胰腺壞死。妊娠期胰腺的病理變化機械壓迫：增大的子宮壓迫膽管及胰管而使膽汁及胰液排出受阻，與腸液沿胰管逆流進入胰腺，從而激活胰蛋白酶原變成胰蛋白酶；其他因素血清甲狀旁腺素升高，引起高鈣血癥而刺激胰酶分泌；甲狀旁腺素對胰腺有直接毒性作用；子癇前期，胰腺血管長期痙攣合并感染亦可導致胰腺炎的發(fā)生。

分類按臨床特點分:輕癥急性胰腺炎(MAP)重癥急性胰腺炎(SAP)按病理類型分急性水腫性胰腺炎(AEP)急性壞死性胰腺炎（ANP)急性重癥急性胰腺炎（SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或二者兼有爆發(fā)性胰腺炎：指發(fā)病后72h內迅速出現(xiàn)進行性多臟器功能障礙的病例。

SAP病程分期急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。急性出血壞死型胰腺炎高度充血水腫，呈深紅、紫黑色；鏡下見胰腺組織結構破壞，有出血壞死灶、大量炎癥細胞浸潤；炎癥水腫脂肪壞死出血急性出血壞死型胰腺炎感染膿腫，胰周脂肪壞死形成皂化斑(脂肪酸與血鈣結合成此斑，故血鈣下降)；腹腔內有混濁惡臭液體，含有大量胰酶，吸收入血后各種酶含量增高，具有診斷意義；重型病程兇險、并發(fā)癥多(休克、腹膜炎、敗血癥)、死亡率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時死亡；可累及全身各器官系統(tǒng)，尤心血管、肺、腎更明顯。急性胰腺炎對母兒的影響休克：胰酶入血，血管擴張，血管通透性增加，致大量血漿外滲、血容量減少。心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小動脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌氧利用。血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高凝；還可損害血管內膜，造成DIC、門靜脈血栓形成；孕期因高凝出現(xiàn)血栓及DIC的風險更高。急性胰腺炎對母兒的影響ARDS：為該病致死的主要原因之一。卵磷脂酶分解肺泡表面活性物質使肺通氣功能明顯下降；血管活性物質對肺毛細血管內皮的毒性作用，致肺間質水腫出血、肺泡塌陷融合;腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS。腎衰竭：血容量不足造成腎缺血；胰酶產生的蛋白分解產物造成腎毒性損害；嚴重感染及血液高凝使腎小管受損。妊娠對疾病的影響子宮增大、胰腺位置深，腹痛及惡心、嘔吐癥狀難以鑒別，早期病情易被掩蓋；妊娠心肺負荷大，而疾病導致有效循環(huán)血量、組織灌注降低及氧合障礙會更嚴重地威脅母嬰安全。臨床醫(yī)生應充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理變化，做到早診斷，早治療，控制疾病的進展，保障母嬰生命安全。臨床表現(xiàn)上腹痛：常向背部放射，急性發(fā)作呈持續(xù)性，非一般止痛劑能緩解發(fā)熱腹脹:與腹痛并存,腹脹一般都很嚴重，少數(shù)病人腹脹困擾超過腹痛惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸心動過速和低血壓或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭少尿和急性腎功能衰竭耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性惱病表現(xiàn)實驗室檢查血鈣降低在AP發(fā)病2～3d以后；脂肪組織壞死和組織內鈣皂形成有關；明顯降低<2.0mmol/L（8mg/dl）常預示病情嚴重。血糖升高早期應激反應，輕度升高；后期則為胰島細胞破壞，胰島素不足所致；但若在長期禁食下，血糖>11.0mmol/L（200mg/dl），則反應胰腺廣泛壞死，預后不良。動脈血氣分析B超檢查：應作為常規(guī)的初篩檢查首選：胰腺彌漫腫大，輪廓線呈弧狀膨出水腫病變時：胰內為均勻的低回聲分布；出血壞死時：可出現(xiàn)粗大的強回聲。缺點：B超檢查最怕氣體干擾，而AP時腸腔都有脹氣，B超只是初步檢查，對水腫性胰腺炎有一定診斷價值，對壞死性胰腺炎則不能作為診斷根據(jù)。診斷要點急性水腫性胰腺炎：血、尿淀粉酶測定，大于正常高限5倍以上，可診斷；急性壞死性胰腺炎：增強CTB超胰腺腫大的影像CT出現(xiàn)皂泡狀低密度區(qū)，增強后對比更明顯，同時還有范圍及程度不等的胰外侵犯，才能確診。沒有CT：臨床、B超已肯定急性水腫性胰腺炎的患者疑有壞死者，可作腹穿，若穿刺液為血性滲出并有高含量淀粉酶，對診斷急性壞死性胰腺炎有很大幫助。鑒別診斷胃十二指腸穿孔急性膽囊炎急性闌尾炎急性腸梗阻腸系膜血管栓急性心肌梗死等

MAP的治療原則：盡量減少胰液分泌（胰腺休息療法）、防止感染、防止向重癥發(fā)展禁食、胃腸減壓抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應用654-2和阿托品，有抑制胰腺分泌作用甲氰咪胍，可抑制胃酸進而減少胰液分泌奧曲肽，生長抑素擬似劑，可明顯抑制胰液分泌

MAP的治療預防感染：能通過血胰屏障的抗菌素靜滴，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。真菌預防可采用氟康唑。中藥治療：復方清胰湯甲減：銀花、連翹、黃連、黃岑、厚樸、枳殼、木香、桃仁、紅花、生川軍（后下）；或生大黃15g，胃管內灌注或直腸內滴注，bid；中藥皮硝全腹外敷，500gbid。保守治療不佳時,手術治療。包括胰腺的直接手術和與胰腺炎相關的膽道疾病的手術。非膽源性SAP的治療早期(急性反應期)治療中期(全身感染期)治療后期(殘余感染期)治療

非膽源性SAP的治療

早期治療抗休克及液體療法抑制或減少胰液分泌止痛、鎮(zhèn)靜、解痙預防性使用抗生素預防和治療腸道衰竭預防和處理重要器官功能障礙

非膽源性SAP的治療抗休克及液體療法休克原因：全身血管活性毒素的釋放導致組織液重新分配；后腹膜液體快速而明顯丟失。治療開始第一個24小時，液體復蘇量大約需要10-20L，晶體是液體復蘇的首選。只有在患者的白蛋白水平處于危險水平以下時方可使用膠體。Hb<100g/L時，可考慮使用血制。心肌收縮功能過低診斷明確時，應該立即加用血管收縮劑。

非膽源性SAP的治療合理使用抗生素MAP是無菌性炎癥，非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素；膽源性MAP或SAP應常規(guī)使用抗生素。抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障，療程為7～14d，特殊情況下可適當延長。抗生素效果不明顯時，應積極盡找原因（如胰腺膿腫、霉菌感染等）

非膽源性SAP的治療預防和治療腸道衰竭選擇性口服腸道不吸收的抗生素口服大黃、硫酸鎂、乳果糖保持大便通暢微生態(tài)制劑如雙歧桿菌、乳酸桿菌等調節(jié)腸道菌群靜脈使用谷氨酰胺盡量早期腸內營養(yǎng)或恢復飲食

非膽源性SAP的治療重要臟器并發(fā)癥的處理急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括氣管插管、機械通氣等；急性腎功能衰竭主要是支持治療，必要時透析；DIC時使用肝素；CRRT（血液凈化技術）

用于SAP的治療是吸附、濾過清除或下調循環(huán)中炎性介質、重新調節(jié)機體免疫系統(tǒng)、維持內環(huán)境穩(wěn)定，進而可能控制SIRS（全身炎癥反應綜合征），改善臟器功能，提高生存率。SAP確診后如無CRRT應用禁忌證，應爭取48-72h內行CRRT治療。

非膽源性SAP的治療中后期治療根據(jù)藥敏選擇敏感的抗生素；結合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位，積極手術處理：清除壞死組織和局部灌洗引流；警惕深部真菌感染：氟康唑或兩性霉素B；加強全身支持治療，維護臟器功能和內環(huán)境穩(wěn)定；在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復一定要在病情緩解后逐步進行。妊娠期處理因急性胰腺炎合并妊娠后病情變化較大，應加強母嬰監(jiān)護，孕期考慮急性壞死性胰腺炎應建議增強CT檢查；重癥胰腺炎壞死感染，需行清除壞死感染組織、胰周和腹膜后引流術或膽道梗阻需手術治療者，孕晚期外科手術宜在分娩后，孕中期手術對胎兒相對安全。在終止妊娠的決策過程中應以保全孕婦的生命為首要目標，不應為了胎兒而過分延誤，也不能因為治療胰腺炎的需要而盲目傷害胎兒，導致最佳治療時機的喪失。終止妊娠急性胰腺炎是一種全身性的疾病，產生的許多細胞因子和炎性介質會通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，應終止妊娠。外科治療AP模式的改進，AP已非終止妊娠的適應證，早期、準確的診斷，正確、適當有效的治療措施，以及產科嚴密的監(jiān)測可很好的保護胎兒。但有以下情況：①胎兒宮內窘迫；②嚴重感染或MODS；③已到臨產期，應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠，以保證母親的安全。手術方式：剖宮產+剖腹探查+后腹膜引流。術后ICU監(jiān)護綜合處理。妊娠合并急性胰腺炎的預防對妊娠婦女均應做血脂檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血脂升高，則應于整個妊娠期間隨訪血脂妊娠性急性胰腺炎的多個危險因素互相影響，在胰腺炎的臨床過程中