重癥急性胰腺炎

診治進(jìn)展一急性胰腺炎概述急性胰腺炎是由膽源性和/或非膽源性等病因引起胰腺腺泡細(xì)胞中的胰蛋白酶原被激活,導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血和壞死的炎癥反應(yīng),又稱出血壞死性胰腺炎；常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙(MODS)等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道病死率高達(dá)30%。是繼急性闌尾炎、急性膽囊炎之后的一大急腹癥，分為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。特別是急性壞死型胰腺炎是一種病情兇險、并發(fā)癥多的嚴(yán)重疾病。三發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于胰液排出不暢導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身防御機(jī)能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥。三發(fā)病機(jī)制感染或損傷等誘因MφPAFPMNS炎性介質(zhì)補(bǔ)體IL-10ILSTNF內(nèi)皮細(xì)胞SIRSMOFSAP發(fā)病機(jī)理四急性胰腺炎的病因膽道結(jié)石是首位病因如未發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石和其它病因，診斷特發(fā)性急性胰腺炎之前必須設(shè)法排除膽道微結(jié)石（隱匿性膽石癥）酒精是急性胰腺炎的第二大病因然而酒精相關(guān)性胰腺炎的發(fā)作是慢性胰腺炎的一次發(fā)作抑或是急性胰腺炎復(fù)發(fā)尚存爭議。其機(jī)理有：①刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增加，胃酸入十二指腸后又刺激胰泌素和縮膽素分泌，因而促胰液分泌增加；②直接作用于十二指腸粘膜，刺激腸泌素和胰液分泌增加；③刺激胰酶素分泌增多，促使Oddi括約肌松弛，十二指腸內(nèi)腔壓力增高，腸液返流入。四急性胰腺炎的病因其他：先天性膽總管囊腫硬化性膽管炎原發(fā)性膽管結(jié)石胰膽管匯合異常胰腺分裂，壺腹癌或胰腺癌十二指腸憩室和Oddi括約肌功能不良（SOD）發(fā)病過程急性反應(yīng)期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病、多器官功能障礙綜合征（MOF）全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺五臨床表現(xiàn)體征1壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。2黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑。五臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥：1心血管系出現(xiàn)心動過速和低血壓。2呼吸系統(tǒng)則表現(xiàn)為肺不張、左側(cè)胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出現(xiàn)與重癥急性胰腺炎密切相關(guān)并提示預(yù)后不良。3泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿和急性腎功能衰竭。局部并發(fā)癥表現(xiàn)：1.急性液體積聚：發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2.急性胰腺假性囊腫：指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰腺積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。局部并發(fā)癥表現(xiàn)3.腹腔內(nèi)高壓(intraabdominalhypertension,IAH）與腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS）：可引起全身明顯生理變化，嚴(yán)重的腹部膨脹，腹腔內(nèi)壓和氣道峰壓增高（吸入壓>85cmH2O）、換氣不足所致的低氧血癥和高碳酸血癥，腎功能障礙導(dǎo)致少尿等。IAH并非ACS的同義詞，ACS是未能控制的IAH晚期表現(xiàn)。ACS的壓力可分為輕度增高：10～20mmHg；中度增高：21～35mmHg；重度增高：持續(xù)>35mmHg。局部并發(fā)癥表現(xiàn)5.胰腺膿腫：發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥急性胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)呈陽性，含極少或不含胰腺壞死組織。胰腺膿腫是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。六診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。胰酶測定：①血清淀粉酶測定是被廣泛應(yīng)用的診斷方法。在發(fā)病后24小時內(nèi)可被測得，血清淀粉酶值明顯升高＞500U／d1(正常值40一180U／d1，Somogyi法)，其后7天內(nèi)逐漸降至正常。

②尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高(正常值80一300U／d1，Somogyi法)具有診斷意義。輔助監(jiān)測指標(biāo)①血糖測定；約有25％一60％出現(xiàn)暫時性高血糖癥，血糖高＞8mmol／L。②血鈣測定重型胰腺炎時血鈣可降至1.7mmol/L以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良；③紅細(xì)胞壓積測定：胰腺炎時大量液體外滲致血液濃縮，故壓積可達(dá)0.5以上；WBC>16×109/L④動脈血?dú)夥治?；⑤肌酐及尿素氮測定。影像學(xué)診斷1、CT（spiralCT優(yōu)選）SAP表現(xiàn)：胰腺體積改變壞死水腫時低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網(wǎng)膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結(jié)腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟動態(tài)增強(qiáng)CT掃描增強(qiáng)CT掃描壞死區(qū)呈低密度(＜50Hu)，對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。其總的敏感性為87%，對胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其主要作用有：(1)診斷，(2)炎癥反應(yīng)分期，(3)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是胰腺實質(zhì)和胰周壞死的定性和定量分析。

CT分級Balthager分級A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，輪廓不規(guī)則，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā)性積液EA+B+C+胰周多區(qū)積液A、B組無并發(fā)癥，C、D、E級膿腫發(fā)生率34.6%，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT急性出血壞死胰腺炎急性出血壞死胰腺炎Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。Ranson評分此標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用了20年,Ranson系統(tǒng)是根據(jù)病程中的生理表現(xiàn)制訂的,存在3個有爭議的問題或者說是缺陷。(1)無病理形態(tài)學(xué)的依據(jù);(2)選擇多少陽性指標(biāo)來作為重癥的標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識;(3)此評分只用于評估入院后48h的狀況,不能動態(tài)評估。因此造成了其單獨(dú)使用的局限性和評估的不準(zhǔn)確性。APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血?dú)夥治鰟t測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分慢性健康狀況評分：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分，采用擇期手術(shù)者記2分。①肝：活檢證實肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史②心血管：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全③呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓（>40mmHg)，或需要呼吸機(jī)支持。④腎：長期接受透析。⑤免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow評分方法：M運(yùn)動反應(yīng)（motorresponse,M):6分按囑咐動作：能根據(jù)醫(yī)師吩咐而作各種動作。5分定位性運(yùn)動：刺激病肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應(yīng)：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強(qiáng)直樣，并伴肩內(nèi)收、內(nèi)旋和前臂內(nèi)收。1分不動：對各種刺激無運(yùn)動反應(yīng)。V言語反應(yīng)（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周圍環(huán)境，可辯認(rèn)人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認(rèn)其說出的語句。1分不說話：不能言語E睜眼反應(yīng)（eyeopening,E):4分自發(fā)性睜眼：有清醒和睡眠規(guī)律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強(qiáng)刺激也無睜眼反應(yīng)。Glasgow積分=M+V+E急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）急性胰腺炎分級

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度BalthazarCT分級系統(tǒng)A級胰腺正常B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則，密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)E級胰周有2個或多個積液積氣區(qū)鑒別消化性潰瘍膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死八治療最優(yōu)化原則最優(yōu)化原則就是從多種可能途徑中選擇最優(yōu)的系統(tǒng)方案，使系統(tǒng)處于最優(yōu)狀態(tài)，達(dá)到最優(yōu)效果。正如SAP治療是否要手術(shù)、何時手術(shù)等問題，歷來受到大家的關(guān)注。一個多世紀(jì)以來，SAP的治療經(jīng)歷了非手術(shù)治療到手術(shù)，再從手術(shù)到非手術(shù)治療的多次反復(fù)。從系統(tǒng)論的角度看，外科手術(shù)只是一種治療手段，做與不做應(yīng)該取決于最終能否治愈疾病，使SAP患者恢復(fù)健康。目前國際和國內(nèi)普遍達(dá)成共識：認(rèn)為在SAP的早期采取以臟器功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療，不主張在發(fā)病2周內(nèi)對SAP進(jìn)行外科手術(shù)治療，以減輕麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷對病人循環(huán)和免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步打擊。無菌性壞死盡量非手術(shù)治療；胰腺壞死合并感染是外科手術(shù)指征。手術(shù)時機(jī)手術(shù)時機(jī)的確定在胰腺炎的手術(shù)治療中是一個關(guān)鍵問題,適時有效的手術(shù)在SAP的治療中起著決定性的作用,反之,不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能會加重病情甚至危及病人生命。在SAP病程的最初2周,臨床主要表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子引起的SIRS相關(guān)的臟器功能損害,大多合并有胰腺組織的壞死;器官功能的損害多發(fā)生于起病后期2~3周,通常與胰腺或者胰周壞死感染相關(guān)。理論上早期手術(shù)去除壞死組織,可以減少炎癥介質(zhì)來源,減少壞死組織感染的可能,達(dá)到預(yù)防感染及臟器功能障礙的目的。但是實際上炎癥介質(zhì)的早期釋放往往先于組織壞死,手術(shù)清除壞死組織并不能打斷炎癥級聯(lián)效應(yīng)。同時因為早期壞死組織與正常組織間還沒有明確的界限,不能避免清除健康的組織,手術(shù)后并發(fā)大出血的風(fēng)險及手術(shù)相關(guān)性感染發(fā)生率高。同時胰腺壞死的轉(zhuǎn)歸可能為壞死感染,亦可能為自行完全吸收或者不完全吸收形成假性囊腫。因此一般情況下不針對胰腺壞死本身行手術(shù)治療。八治療（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽囊內(nèi)小結(jié)石或微小膽石(直徑<3mm)的下移是引起膽源性胰腺炎的最常見原因）手術(shù)--取出結(jié)石、解除胰膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段。EST+ENBD鼻膽管引流（或ERBD）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石）非手術(shù)治療→擇期手術(shù)（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理糾正休克補(bǔ)充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等全身并發(fā)癥的出現(xiàn)（2）營養(yǎng)支持治療三個階段第一階段：TPN+人體白蛋白強(qiáng)化

在入院或術(shù)后48~72h、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后開始。第二階段：腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)

在血尿淀粉酶降至正常水平、腸麻痹解除后開始。(多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）研究證實經(jīng)Treitz韌帶以下30～40cm的腸內(nèi)營養(yǎng)，既有很好的耐受性，又不會進(jìn)一步加劇胰腺的損傷。第三階段：全胃腸內(nèi)營養(yǎng)

隨著胃腸道對EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至全腸內(nèi)營養(yǎng)。注意點(diǎn)：TPN內(nèi)脂肪乳：MCT為好，TG≤1.7mmol/L正常用,1.7—5.1mmol/L慎用qod,≥5.1mmol/L禁用

早期提供營養(yǎng)支持常具有事半功倍的效果。營養(yǎng)治療包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的目的在于：

①提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持各臟器細(xì)胞功能；

②預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良；

③改善免疫防御功能。（3）持續(xù)有效的胃腸減壓禁食和胃腸減壓可以減少胰腺分泌,減輕嘔吐、腹脹和疼痛、減少食物對消化道神經(jīng)系統(tǒng)的刺激而減少胃酸及胰液的分泌,從而減輕胰液消化酶的自身消化作用。（4）抑酸質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑一是通過抑制胃酸分泌使到達(dá)十二指腸的酸性物質(zhì)減少,從而反饋抑制胰腺的分泌;二是預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)引起的急性胃黏膜病變導(dǎo)致的上消化道出血。（5）抑制酶活性烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者釋放入血液中的大量水解酶，具有明顯的抑制作用，可減輕水解酶對正常組織器官的傷害；并通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減少局部和遠(yuǎn)隔臟器損害。（6）改善胰腺微循環(huán)黃志強(qiáng)提出急性壞死性胰腺炎發(fā)病的三種微循環(huán)障礙形式，從胰內(nèi)到胰外分為：①胰腺內(nèi)組織高壓；②腹膜后間室綜合征；③腹腔間室綜合征(ACS)。復(fù)方丹參或輸注低分子量右旋糖酐可降低血液的粘滯度，擴(kuò)張血管，提高胰腺血流量；（7）生長抑素：生長抑素及其衍生物可明顯抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌,并能抑制胰酶對膽囊收縮素及促胰液素的反應(yīng),減少胰液滲入到胰腺以及胰酶對胰腺組織的消化,還可通過抑制血小板激活因子的活性而減輕毛細(xì)血管外滲和全身內(nèi)毒素血癥,并可改善微循環(huán)。8肽（善寧）0.1ugivst→25ug~50ug/h維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h維持靜注天然14肽生長抑素施他寧(stilamin)及人工合成8肽生長抑素類似物奧曲肽(octreotide)是治療AP最常用的藥物。（8）抗感染胰腺感染的主要病原菌為G-桿菌?？股氐氖褂脩?yīng)遵循的原則是:抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、能有效通過血胰屏障。研究表明第三代頭孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亞胺培南、第四代喹諾酮類、甲硝唑都能有效地通過血胰屏障。二重感染，注意真菌感染如臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時,應(yīng)考慮到真菌感染的可能,可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥,如兩性霉素B和氟康唑,同時進(jìn)行血液或體液樣本真菌培養(yǎng)。（9）糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥介質(zhì)、減輕內(nèi)毒素反應(yīng)、改善微循環(huán)和清除自由基,達(dá)到阻斷炎癥中間環(huán)節(jié),抑制瀑布式炎癥反應(yīng)的作用。（10）中醫(yī)中藥生大黃通過抑制胰酶活性、降低Oddi括約肌張力、促進(jìn)胃腸道內(nèi)毒素排泄、降低炎性細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,對AP有良好的治療作用。大黃每次10~15g,開水浸泡后胃管注入,每日1~2次,或大黃20g加入200mL溫開水浸泡液保留灌腸,qd,可根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整用量。（11）腹腔灌洗

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