病例標(biāo)題姓名：醫(yī)院：科室：職稱：重癥腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)支持治療患者基本資料性別：男年齡：73歲體重：70kgBMI（體重/身高2）：23.4治療所在科室：神經(jīng)內(nèi)科NICU臨床表現(xiàn)既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治療，具體不詳；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。吸煙40余年，約10-15根/天，未戒；飲酒史40余年，1兩/天，未戒；否認(rèn)腦梗死、高血壓、家族史查體陽(yáng)性結(jié)果：雙側(cè)病理反射陽(yáng)性，深淺感覺及共濟(jì)查體不配合。診治經(jīng)過(guò)診斷：腦梗死

腦動(dòng)脈狹窄雙肺肺炎治療經(jīng)過(guò)（包括營(yíng)養(yǎng)治療經(jīng)過(guò)）：提檢入院常規(guī)檢查。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。初步評(píng)估患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，確定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃診治經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1營(yíng)養(yǎng)診斷2營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃3營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與評(píng)價(jià)41.患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查23吞咽功能評(píng)估洼田飲水實(shí)驗(yàn)4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

胃腸道功能

評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRS-2002)Table1:開始評(píng)估YesNo1BMI<20.5?No2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?No3最近一周患者是否有進(jìn)食的減少?No4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護(hù)治療)Yes是:

任何問(wèn)題有“是“的回答,進(jìn)行表2的評(píng)估.否:

所有問(wèn)題,患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如：患者有接受大型手術(shù)),需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)1次順利咽下30ml溫水Ⅱ級(jí)2次以上不嗆咳咽下Ⅲ級(jí)1次咽下有嗆咳Ⅳ級(jí)2次以上咽下,有嗆咳Ⅴ級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下洼田飲水試驗(yàn):

讓患者飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時(shí)間，此患者吞咽功能Ⅴ級(jí)吞咽功能評(píng)估---洼田飲水試驗(yàn)胃腸道功能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血紅蛋白110g/l

總蛋白58g/l白蛋白29.0g/l前白蛋白

0.15g/l視黃醇結(jié)合蛋白20.0mg/l

離子(血清)：鈉134mmol/l，氯95.7mmol/l，鈣1.87mmol/l2.營(yíng)養(yǎng)診斷營(yíng)養(yǎng)支持主要指征：

1、近期體重下降大于正常體重的10%；2、血清白蛋白<30g/l；3、連續(xù)7天不能正常進(jìn)食；4、已明確營(yíng)養(yǎng)不良；5、可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或并發(fā)癥的人群腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方消化或吸收功能障礙患者短態(tài)型或氨基酸型配方限制液體入量患者高能量密度配方糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用型配方血脂代謝異?；颊邇?yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者高蛋白配方病情復(fù)雜患者根據(jù)主要臨床問(wèn)題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇4~10day(急性期)30day（恢復(fù)期）24~72h(急性期)循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)明顯腹脹，回抽胃殘留量100ml，注回后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力(短肽鏈型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)，勻速35ml/h泵入2-4h后觀察無(wú)嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，回抽胃殘留量＜200ml，以逐漸增加速度維持第一個(gè)24h勻速至50~60ml/h,24-48h后根據(jù)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量設(shè)定速度。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)24h后，每間隔2~4h評(píng)估胃腸功能，無(wú)異常情況，根據(jù)急性期患者所需目標(biāo)能量可改為2瓶能全力(整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液)以65ml/h勻速持續(xù)泵輸入，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持治療的初步目的觀察無(wú)嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，消化良好，增加其腸內(nèi)乳清蛋白質(zhì)粉攝入，每日三次適量。營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，根據(jù)恢復(fù)期患者所需目標(biāo)能量1750~2100kcal/d能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白質(zhì)粉攝入4.化驗(yàn)值變化情況營(yíng)養(yǎng)支持效果：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力目前可以滿足其患者能量需求及蛋白目標(biāo)。胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉注（腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)60％以上）便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過(guò)多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥注：張?chǎng)蔫矗瑓谓?，戴芳德．顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2000，35(3)：164—165．不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腹瀉的主要原因（EN經(jīng)驗(yàn)不足）吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過(guò)敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉？血糖控制不良的糖尿病患者（？）優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者（？）基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!腹瀉處理推薦意見量由少到多,速度由快到慢嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌