急危重癥患者護理

危重病人病情重而復(fù)雜、變化快、隨時可能發(fā)生生命危險，護士應(yīng)全面、仔細、縝密的觀察病情，判斷疾病專歸常見熱性1.稽留熱：體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2.弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥、流行性感冒、支原體肺炎、細菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒、惡性瘧疾等。

護理措施1、一般護理：①體位：絕對臥床休息，躁動、抽搐者加床檔，必要時用約束帶，以防止墜床。②給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，每日液體攝入量不少于3000ml。2、病情觀察：①監(jiān)測生命體征及熱型②高熱患者體溫一般在39℃以上，應(yīng)予物理降溫或化學(xué)降溫。物理降溫主要有冰袋、冰帽、冷濕敷、乙醇擦浴、溫水擦浴等，應(yīng)根據(jù)病情加以選擇。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱。30min后必須再次測量體溫，將結(jié)果記錄于體溫單上。

4、用藥護理：熟悉退熱藥的藥理作用、毒副作用及用藥劑量，一以免發(fā)生不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)。5、注意口腔護理，每日早晚應(yīng)進行口腔護理，飲食前、后均應(yīng)漱口?？诖礁稍镎撸赏恳砸籂钍?，有皰疹者可用抗生素或抗病毒軟膏。5、保持患者身體清潔，按時擦浴，及時更換衣服及被單，并注意保暖使患者舒適。6、保持病室安靜，減少探視，室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)。

意識障礙(1)

體位：給予適當(dāng)?shù)呐P位，顱壓高者采取頭高位15～30度以降低顱內(nèi)壓；平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐后誤吸。(2)

保證呼吸道通暢，吸氧昏迷患者有舌后墜者應(yīng)放置口咽通氣道。如不能排痰應(yīng)做氣管切開，并做好氣管切開術(shù)后護理，必要時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸；(3)

注意生命體征的觀察，以及意識、瞳孔的變化；(4)

定時翻身叩背，防止肺部感染，必要時使用氣墊床；(5)

注意角膜保護；(6)

口腔及皮膚護理；

(7)

應(yīng)激性胃腸出血的患者應(yīng)給予冷鹽水洗胃和相應(yīng)的止血藥物；注意觀察出血量、血壓變化，防止休克(8)

注意營養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡，可給予鼻飼，逐漸給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，也可給予要素飲食(9)

留置尿管的患者應(yīng)做好清潔護理，每日尿道護理2次，防止泌尿系感染(10)

躁動、癲癇患者，應(yīng)注意預(yù)防墜床，適當(dāng)約束(11)

長期臥床昏迷患者，應(yīng)保持關(guān)節(jié)功能位及適當(dāng)被動活動，防止足下垂和髖關(guān)節(jié)外旋，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)捏w位擺放和支具。穿戴肢具的要定時觀察肢體，以防壓瘡。(12)

預(yù)防下肢靜脈血栓，穿彈力襪。(13)

發(fā)現(xiàn)高熱時，應(yīng)查明原因，采取降溫措施，頭枕冰袋，溫水擦浴或適當(dāng)藥物治療。

【護理措施】

1、患者宜解送衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2、遵醫(yī)囑給予吸氧。

3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。

4、對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。

5、

保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備。

疼痛護理評估：1、評估疼痛的部位、發(fā)作的特點、性質(zhì)與強度、有無牽涉痛等。2、了解誘發(fā)疼痛及加重疼痛的因素。3、觀察疼痛時有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。4、監(jiān)測生命體征。5、詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟病史等。6、檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大，評估腹痛者腹部有無包塊、壓痛、反跳痛，有無機體活動受限，關(guān)節(jié)功能障礙等。7、評估患者精神心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。

護理措施：1、保持病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。3、給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應(yīng)評估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治療的目的、操作過程及配合要求等，提高患者對疼痛的耐受力，增強患者的安全感。4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估疼痛緩解的程度。急腹癥外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。臨床特點：起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷治療困難而給患者帶來嚴(yán)重危害甚至死亡

1、飲食護理：未確診前，禁食、禁水、禁熱敷。2、用藥護理：建立有效的靜脈通路，給予四抗：抗感染、抗休克、抗水電解質(zhì)及酸堿失衡、抗腹脹，三禁:禁灌腸、禁用瀉劑、禁用止痛劑。3、特殊檢查：①留置胃管及尿管。對腹脹明顯、胃腸穿孔等病人，應(yīng)盡早行胃腸減壓，對休克、酸堿失衡等危重患者，應(yīng)及時留置尿管，記出入量。②正確采取標(biāo)本送檢。如血型鑒定及交叉配血、血生化、血常規(guī)等。③需緊急手術(shù)者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、各種藥物過敏試驗、術(shù)前用藥、心理護理等。護理措施評估：1、BP、P、R、T變化。2、神志及表情。3、皮膚的顏色、溫度、濕度及肢端濕冷程度。4、口唇顏色。5、甲床的顏色及毛細血管再充盈情況。6、周圍靜脈及頸靜脈有無塌陷。7、尿量。護理要點1、體位：平臥位或中凹臥位，心源性休克有呼吸困難者，床頭抬高30-45度。2、嚴(yán)密觀察病情變化。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血及用藥。4、保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時協(xié)助醫(yī)生做氣管內(nèi)插管行機械通氣。5、對創(chuàng)傷性、出血性休克者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行止血、包扎、固定與制動骨折部位等緊急處理，需手術(shù)者，應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。6、對過敏性休克者，遵醫(yī)囑立即注射腎上腺素。7、對感染性休克有高熱者，宜采用物理降溫，并按高熱患者護理

8、遵醫(yī)囑執(zhí)行其他緊急處理、對癥處理及治療。9、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時協(xié)助醫(yī)生測量中心靜脈壓。10、按時測量尿量，必要時可留置尿管，隨時監(jiān)測。11、注意保暖，減少搬動，預(yù)防壓瘡，加強安全護理。12、及時記錄護理記錄單，包括生命體征、病情變化、臨時治療與護理、出入量，按時小結(jié)和總結(jié)。13、加強與病人溝通，給予安慰，做好心理護理。癱瘓

(一)預(yù)防壓瘡：協(xié)助翻身扣背，保持床單位干燥整潔。（二）預(yù)防泌尿道感染：（1）定時清洗外陰、肛門。

（2）排尿困難者，定時按摩膀胱，但不可重壓；病情許可時協(xié)助患者早期下床活動,促使排空膀胱殘余尿液。

（3）尿潴留時，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時留置導(dǎo)尿管，或密閉式膀胱潮式?jīng)_洗。

（4）長期留置導(dǎo)尿管者，按醫(yī)囑定時做膀胱沖洗，每日更換無菌引流管及貯尿瓶。定期送驗?zāi)虺Ｒ?guī)及尿培養(yǎng)，如有尿路感染，應(yīng)及時選用有效抗菌素，并鼓勵多飲水。

（三）預(yù)防肺炎：注意保暖，避免受涼。保持呼吸道通暢，鼓勵咯痰，每2~3小時翻身拍背一次。（四)預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵多食蔬菜、水果，少食致脹氣食物。便秘時給予緩瀉劑或隔2~3日灌腸一次，或行針灸療法、腹部按摩。必要時可用手指掏出糞便。（五)預(yù)防跌傷、燙傷、凍傷：偏癱伴神志不清時應(yīng)加床欄，應(yīng)用熱水袋時，水溫不可超過50℃，要隔被放置，并經(jīng)常更換部位；若作熱敷、灸療、理療或拔火罐時均應(yīng)注意防止?fàn)C傷；天冷時，肢體應(yīng)及時加用棉套保暖。（六）預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進功能恢復(fù)。癱瘓肢體應(yīng)保持功能位置，防止足下垂，按摩肢體每日2-3次，并作被動運動。當(dāng)運動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵患者早期開展上肢及軀干功能鍛煉。急危重癥的快速識別要點

——生命“八征”通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S1、體溫（T）：正常值為36-37攝氏度低于35度為低體溫超過37.5度稱為發(fā)熱

4、血壓（BP）：正常血壓90-140/60-90mmHg或平均動脈壓>70mmHg（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，應(yīng)考慮休克的可能性

5、神志（C）:正常神志清楚、對答如流，采用格