多重耐藥菌各部門協(xié)調(diào)方案多重耐藥菌控制需要多部門協(xié)作相關(guān)文件【2008】21號(hào)文關(guān)于印發(fā)《安醫(yī)大一附院多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度》的通知【2011】29號(hào)文關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知藥劑科1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級(jí)管理制度及具體措施。2、配合微生物室定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析（細(xì)菌室協(xié)助完成）。7、每季度對(duì)各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對(duì)落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。臨床科室1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色），在患者的醫(yī)囑中也注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

6、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。8、患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。9、各科室院感管理小組每季度對(duì)存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理科1、每天到細(xì)菌室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況（應(yīng)用院感軟件后將適時(shí)監(jiān)控），并隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實(shí)情況。2、對(duì)存在問題及時(shí)指出甚至處罰，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤、督查，落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

3、統(tǒng)計(jì)全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)處1、配合感染管理科每季度對(duì)各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測(cè)中存在問題或缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)臨床及時(shí)反饋并進(jìn)行督導(dǎo)工作。2、制定培訓(xùn)計(jì)劃，并配合各部門不定期以各種形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果有追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率體現(xiàn)防控的有效性，資料詳實(shí)。

三甲檢查缺項(xiàng)及問題4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【Ａ】1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。建議：抗菌藥物使用合理性分析需醫(yī)務(wù)處臨床抗菌藥物使用小組統(tǒng)計(jì)并每季度以紙質(zhì)版形式報(bào)送感染管理科。體現(xiàn)出各部門聯(lián)合協(xié)作模式。4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。建議：實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌檢出發(fā)布情況（lis系統(tǒng)）可以在醫(yī)師工作站或護(hù)士工作站上以彈窗形式通知提醒，讓一線醫(yī)務(wù)人員及時(shí)知曉，此事需網(wǎng)絡(luò)中心技術(shù)支持。4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【Ｃ】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。建議：醫(yī)務(wù)處牽頭邀請(qǐng)臨床，藥學(xué)，微生物學(xué)專家至少每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員，實(shí)驗(yàn)室醫(yī)技人員，臨床進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄以及培訓(xùn)效果調(diào)查報(bào)告。對(duì)相關(guān)專業(yè)人士進(jìn)行多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)。4．20．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥【Ｃ】3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。建議：治療性限制性抗菌藥物使用量以及使用種類需藥劑科提供相關(guān)數(shù)據(jù)并每季度以紙質(zhì)版的形式報(bào)送感染管理科做相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。其它1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%低于75%的藥物以黃色標(biāo)記標(biāo)識(shí)，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的藥物以紅色標(biāo)