外科手術(shù)部位感染(SSI)

簡介SSI在美國細(xì)菌的作用宿主防御體系圍手術(shù)期護(hù)理據(jù)估計(jì)，2006年，在美國開展了3千萬例以上的外科手術(shù)。根據(jù)美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）的最新數(shù)據(jù)，在外科手術(shù)過程中，2.6%的手術(shù)部位會發(fā)生感染。然而，這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)很可能被低估了。大多數(shù)SSIs直到患者出院后才會被確定。SSI是一種非預(yù)期事件，會使患者的術(shù)后康復(fù)復(fù)雜化。細(xì)菌的作用

手術(shù)室內(nèi)的空氣手術(shù)團(tuán)隊(duì)（例如：技術(shù)水平，手術(shù)技術(shù)）內(nèi)臟菌群皮膚細(xì)菌接種物內(nèi)毒素外毒素抗生素耐藥性細(xì)菌的致病性死腔血腫死亡組織（電外科）異物（絲質(zhì)縫線）外科手術(shù)部位的微環(huán)境。SSI

清潔的外科手術(shù)

（甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝縫合手術(shù)等）感染率低，因?yàn)榛颊叩钠つw是可能的污染源。皮膚上的葡萄球菌是主要的病原體，但對外科手術(shù)部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)南緶?zhǔn)備之后，這些清潔手術(shù)發(fā)生感染的比例會降低（即1%）。

細(xì)菌接種物不同的細(xì)菌具有不同的致感染傾向。金黃色葡萄球菌具有更多的毒性因子（例如：凝固酶）。表皮葡萄球菌可能是外科手術(shù)傷口處更常見的污染物，但它很少造成感染。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）已成為SSIs中更常見的病原體，因?yàn)樗軌蚰褪苡糜陬A(yù)防的普通抗生素。最近識別出的社區(qū)型MRSA既具有耐藥性，又帶有很強(qiáng)的外毒素（即：Panton-Valentine殺白細(xì)胞毒素），這使其成為一種重要的外科手術(shù)部位的病原體。細(xì)菌的致病性宿主防御體系

Dunne等人研究了將近500例接受了腹壁疝氣修補(bǔ)的患者。研究人員發(fā)現(xiàn)，患者中SSIs的發(fā)生率為4.3%。與感染率增加有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素有：手術(shù)時間超過四小時，慢性肺部疾病術(shù)前血清白蛋白濃度低。Imperatori等人研究了將近1000例接受了開放式肺切除術(shù)的患者。在外科手術(shù)部位發(fā)生的感染，在肺部自身發(fā)生的感染，以及兩種感染都發(fā)生的情況，占患者總數(shù)的14%。該研究確定了下列風(fēng)險(xiǎn)因子：外科手術(shù)持續(xù)時間超過三小時；患者年齡超過70歲；血清白蛋白濃度小于3.5g/dL；以及同時存在其他的慢性癥狀（譬如：糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病）。

Schwartz等人研究了2000名以上接受了喉頭切除術(shù)的患者。研究人員觀察到總體SSI發(fā)生率為10%。確定的風(fēng)險(xiǎn)因子包括：長時間的手術(shù)（即：超過10小時）；外科手術(shù)部位的預(yù)先輻射；糖尿病；血清蛋白減少癥；貧血；以及血小板增多癥。Harrington等人研究了4000例以上接受了冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)總體SSI發(fā)生率為7.8%。年齡的增長、糖尿病和肥胖癥都是與感染相關(guān)的重要變量。DeOliverra等人研究了600例以上接受了消化道外科手術(shù)的患者。研究人員發(fā)現(xiàn)，22%的患者發(fā)生了感染。通過邏輯回歸分析，研究人員確定肥胖和長時間的手術(shù)引起感染的幾率最高。宿主防御體系急性生理性事件或變化慢性疾病或變量高血糖癥

年齡體溫過低

酗酒

血容量過低

慢性肺部疾病組織缺氧

慢性使用類固醇休克糖尿病輸液血清蛋白減少/營養(yǎng)不良

肥胖1在外科手術(shù)部位進(jìn)行消毒準(zhǔn)備和使用預(yù)防性系統(tǒng)抗生素都是為了達(dá)到這一目的而經(jīng)常使用的策略。2避免血清蛋白減少癥的營養(yǎng)治療，避免體溫過低，保持血糖標(biāo)準(zhǔn)在正常的范圍內(nèi)）是否能用來改善手術(shù)患者的宿主響應(yīng)。有證據(jù)顯示，增加供氧可減少外科手術(shù)部位感染（SSIs）并非定論；需要進(jìn)行其它研究來驗(yàn)證補(bǔ)充供氧是否可減少SSI。宿主的強(qiáng)化

眾所周知，被動的體溫過低對于主要體腔接受外科手術(shù)的患者是個問題。核心體溫對于吞噬細(xì)胞功能的活性很重要。Kurz等人研究了將接受選擇性結(jié)腸手術(shù)的患者的核心體溫保持于或高于36.5°C會比核心體溫降低到34.5°C，改善SSI發(fā)生率。保持更高的溫度將SSIs的發(fā)生率從19%降低到6%。體溫過低

在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，血糖濃度升高會損害吞噬細(xì)胞的功能。Furnary等人證實(shí)，接受開放式心臟手術(shù)的糖尿病患者，在手術(shù)中將其血糖濃度維持在低于200mg/dL，其胸骨SSI發(fā)生率顯著降低。Zerr等人顯示，當(dāng)血糖濃度從300mg/dL降低到100mg/dL時，心臟外科手術(shù)的感染率成比例降低。VandenBerghe等人確認(rèn)，術(shù)后患者的血糖濃度維持在80mg/dL至110mg/dL可以降低膿血癥的死亡率。理想的血糖水平仍未明確。通常認(rèn)為，維持患者的正常血糖（即常規(guī)血糖濃度）是人們所期待的。高血糖癥與低血糖癥：預(yù)防性抗生素

在切口前30分鐘至一小時使用抗生素，這取決于所使用的預(yù)防措施的類型。這可以在手術(shù)前處置區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；該用藥也可以由患者進(jìn)行，并在前往OR的途中實(shí)施，以避免因抗生素只在術(shù)前處置時才開始使用從而使得手術(shù)被迫推遲，引起倉促的治療。剃毛

手術(shù)部位的毛發(fā)應(yīng)盡可能地保留。

如果確定要剃毛，剃毛的時間應(yīng)盡可能接近手術(shù)的時間，而且采用的方式應(yīng)盡可能保留皮膚的完整性。

剃刀可能會破壞皮膚的完整性，故不推薦用剃刀來剃毛。圍手術(shù)期護(hù)理——不停變化的角色3備皮當(dāng)為患者進(jìn)行外科手術(shù)備皮時，要考慮的特殊因素包括：在備皮區(qū)域中，微生物數(shù)量多的區(qū)域（譬如：肚臍、恥骨，開放的創(chuàng)口等）應(yīng)最后準(zhǔn)備；將結(jié)腸造口術(shù)的位置與備皮區(qū)域隔離開，應(yīng)用浸有滅菌劑的海綿覆蓋手術(shù)位置，最后準(zhǔn)備結(jié)腸造口術(shù)的位置；對于燒傷的、新生的或受外傷的皮膚，應(yīng)用生理鹽水準(zhǔn)備；避免對粘膜使用葡萄糖酸氯己定和/或乙醇或基于乙醇的產(chǎn)品；對于某些疾病患者（如糖尿病、皮膚潰瘍患者），應(yīng)使用輕柔的備皮技術(shù)；

在使用無菌的手術(shù)蓋布前，讓消毒劑與皮膚有足夠的接觸時間，以便讓消毒劑最大限度地發(fā)揮效果；讓可燃性的消毒劑（譬如：乙醇和基于乙醇的制劑）有充分的時間完全揮發(fā)，以減少著火的可能性；避免消毒劑在患者身體、充氣止血袖帶、電極或電外科手術(shù)用具的芬酸盤下淤積，以防止化學(xué)品燃燒的風(fēng)險(xiǎn)表1：外科護(hù)理改善計(jì)劃（SCIP）感染控制措施1——外科手術(shù)切開前一小時內(nèi)應(yīng)使用預(yù)防性的抗生素。2——應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)摹⑦m用于特定手術(shù)患者的預(yù)防性抗生素。3——在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，應(yīng)停止使用預(yù)防性抗生