妊娠期糖尿病概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾病；胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球?yàn)V過(guò)率↑腎小管對(duì)葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進(jìn)展↓比早孕期下降50%；妊娠期隱性糖尿病顯性化；無(wú)糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進(jìn)食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握；產(chǎn)褥期

胎盤(pán)娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤(pán)血氧供量↓→胎兒機(jī)體耗氧↑缺氧胎死宮內(nèi)；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內(nèi)缺氧新生兒病率↑早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見(jiàn)，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過(guò)胖、體重指數(shù)過(guò)大是危險(xiǎn)因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)：早產(chǎn)率10-25%；對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細(xì)胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴(kuò)大，呼吸↑心率↑心臟雜音；高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽(yáng)性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過(guò)多，巨大胎兒；實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽(yáng)性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧5.8mmol/L，診斷為糖尿病OGTT試驗(yàn)：GDM或GIGT的診斷；目的和意義妊娠期糖尿病通常無(wú)明顯癥狀，對(duì)母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進(jìn)行血糖檢測(cè)和管理，改善妊娠結(jié)局；

篩查時(shí)機(jī)無(wú)糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)75g試驗(yàn)正常，妊娠24周-28周再次篩查；注意事項(xiàng)2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進(jìn)展出現(xiàn)：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過(guò)多、反復(fù)尿糖陽(yáng)性或酮體陽(yáng)性，補(bǔ)充診斷！OGTT方法：OGTT試驗(yàn)前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時(shí)后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測(cè)血糖值；根據(jù)空腹、1h、2h四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值判斷OGTT結(jié)果。OGTT結(jié)果空腹≦5.1mmol/L1h≦10mmol/L2h≦8.3mmol/L若一項(xiàng)不正常即可診斷妊娠期糖尿病分期分期

依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無(wú)血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無(wú)血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史治療原則盡早診斷，明確病變嚴(yán)重程度；監(jiān)測(cè)血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療飲食控制目標(biāo)足夠營(yíng)養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；標(biāo)準(zhǔn)血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類(lèi)別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)運(yùn)動(dòng)治療增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；促進(jìn)葡萄糖利用；一般運(yùn)動(dòng)20-30min；胰島素應(yīng)用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類(lèi)胰島素用法種類(lèi)劑型途徑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效維持（h）給藥時(shí)機(jī)（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內(nèi)↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿(mǎn)意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能，如果↓，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠

分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤(pán)功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)；

GDM剖宮產(chǎn)率，國(guó)外50%-80%注意陰道分娩停用長(zhǎng)效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射RI；2-4h測(cè)血糖、尿酮體；分娩期處理1一般處理休息、鎮(zhèn)靜、適當(dāng)飲食；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體；調(diào)整胰島素；加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)；分娩期處理2陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖＞5.6mmol/L，靜滴RI1.25U/h

血糖7.8-10.0mmol/L，靜滴RI1.5U/h

血糖＞10.0mmol/L，靜滴RI2U/h剖宮產(chǎn)手術(shù)前一日停晚餐前中效胰島素；手術(shù)當(dāng)日停皮下注射胰島素；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小時(shí)測(cè)血糖，維持6.7-10.0mmil/L；

產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產(chǎn)后1-2周用量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開(kāi)奶、早喂糖水；足月新生兒血糖2.22mmol/L，診斷為低血糖，表現(xiàn)：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難紫紺、抽搐、休克----立即測(cè)血糖、喂糖水；及早發(fā)現(xiàn)ARDS；常規(guī)查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細(xì)查心臟、胸片及EKG；酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖＞13.9mmol/L；尿酮體（+++），血酮體↑5倍；PH＜7.35；CO2CP＜13.8mol/L；查血糖、電解質(zhì)、血氯，除外饑餓性酮體；

血糖保持正?；蛏愿?，尿糖（±）為安全

酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖＞13.9mmol/L，胰島素靜滴5U/h；監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體、1h一次；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；胎兒監(jiān)護(hù)，吸氧、左側(cè)臥位；不能糾正或胎兒窘迫應(yīng)盡快結(jié)束分娩；遠(yuǎn)期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；＜5.8mmol/L，23%

＞7.2mmol/L，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；產(chǎn)后血糖異常：產(chǎn)后4-16周OGTT異常，5年后DM危險(xiǎn)84%；再次妊娠：5%GDM5年內(nèi)發(fā)生；母親有DM史，GDM5年后發(fā)病率高；父親有DM史，GDM5年后發(fā)病，3倍；

病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：4.74-10.33-6.79mmol/L，孕25+2周予住院飲食控制+運(yùn)動(dòng)調(diào)整血糖。孕期平順無(wú)不適主述，于2012-10-1623:20主因22:40陰道流液，未見(jiàn)紅，有不規(guī)律宮縮入院專(zhuān)科檢查：宮高33cm，腹圍103cm，估計(jì)胎兒大小3300g，內(nèi)診宮頸質(zhì)軟，消90%，宮口居中，先露頭，s-1，胎膜已破，羊水清，宮頸評(píng)分8分2012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開(kāi)，宮頸消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反應(yīng)型，青霉素、利多卡因皮試均陰