2013年高血壓指南

對(duì)JNC-8的預(yù)期

ESH/ESC聯(lián)合指南L.CN.GM.06.2013.1012器官狀況檢查心臟左室肥大舒張功能不全心電圖、超聲心動(dòng)圖、X光超聲心動(dòng)圖腎臟輕微腎功能損傷蛋白尿血肌酐106-177μmol/L尿常規(guī)大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈）超聲、X光眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄眼底鏡檢查KjeldsenSE,ErdineS,FarsangC,SleightP,ManciaG.JHypertens2002;20:153-55.確定靶器官損傷歐洲高血壓學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)速遞：血壓管理更新血壓水平分級(jí)分類(lèi)收縮壓舒張壓理想血壓<120且<80正常血壓120-129且/或80-84正常高值血壓130-139且/或85-891級(jí)高血壓140-159且/或90-992級(jí)高血壓160-179且/或100-1093級(jí)高血壓≥180且/或≥110單純收縮期高血壓≥140且<90診室及診室外測(cè)量定義的高血壓分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室血壓≥140且/或≥90動(dòng)態(tài)血壓白天（或清醒狀態(tài)）夜間（或睡眠中）≥135≥120且/或且/或≥85≥7024小時(shí)≥130且/或≥80家測(cè)血壓≥135且/或≥85以診斷為目的的診室外血壓測(cè)量的適應(yīng)證家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床適應(yīng)征懷疑白大衣高血壓—診室1級(jí)高血壓—個(gè)體高診室血壓，綜合心血管危險(xiǎn)因素低，沒(méi)有無(wú)癥狀的器官損傷懷疑隱匿性高血壓—診室正常高值血壓—個(gè)體正常診室血壓，綜合心血管危險(xiǎn)因素高，或有無(wú)癥狀的器官損傷確診的有白大衣效應(yīng)的高血壓患者在一次或多次隨訪中，診室血壓有很大的變異性自治性、姿勢(shì)性、餐后、午休和藥物引起的低血壓孕婦出現(xiàn)診室血壓升高或子癇前期確診的真性或假性難治性高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的特殊適應(yīng)證診室血壓和家測(cè)血壓有顯著差異勺型狀態(tài)的評(píng)估懷疑有夜間高血壓或者非勺型高血壓的伴有睡眠呼吸暫停、慢性腎病或者糖尿病的患者血壓變異性的評(píng)估器官損傷的標(biāo)志物標(biāo)志物心血管預(yù)測(cè)價(jià)值實(shí)用性再現(xiàn)性成本效益心電圖+++++++++++++++心電圖加多普勒+++++++++++++估算腎小球?yàn)V過(guò)率+++++++++++++++微量蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈彈性（脈搏波傳導(dǎo)速度）+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++另外的一些測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化積分+++++++內(nèi)皮功能紊亂+++++大腦陷窩/腦白質(zhì)病變+++++++心臟核磁共振++++++++治療適應(yīng)癥其他危險(xiǎn)因素，無(wú)癥狀器官損傷或疾病血壓（mmHg）正常高值血壓收縮壓130-139或舒張壓85-891級(jí)高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級(jí)高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級(jí)高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾個(gè)月然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/901-2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90≥3個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90器官損傷，慢性腎病3期或糖尿病改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90無(wú)癥狀心血管疾病，慢性腎病≥4期或者糖尿病合并器官損傷或多個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90血壓目標(biāo)值收縮壓目標(biāo)值<140mmHg：a)推薦低至中心血管風(fēng)險(xiǎn)患者以此為目標(biāo)值b)推薦合并糖尿病的患者以此為目標(biāo)值c)有短暫性腦缺血發(fā)作和卒中病史的患者可考慮以此為目標(biāo)值d)合并冠心病的患者可考慮以此為目標(biāo)值e)

合并或者不合并糖尿病的慢性腎病患者可考慮以此為目標(biāo)值對(duì)于小于80歲收縮壓≥160mmHg的老年高血壓患者，有可靠證據(jù)推薦其將血壓降至140mmHg至150mmHg之間對(duì)于小于80歲的中老年高血壓患者，血壓降至140mmHg一下的價(jià)值值得考慮，然而對(duì)于脆弱的老年患者收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)適用于個(gè)人的耐受力對(duì)于大于80歲的初始收縮壓≥160mmHg的高血壓患者，推薦其將血壓降至140至150mmHg之間，并且讓其保持好的生理及心理狀態(tài)舒張壓<90mmHg是一直被推薦的，除了合并糖尿病的患者，他們舒張壓的目標(biāo)血壓值推薦<85mmHg，不過(guò)仍然要考慮舒張壓在80至85mmHg之間是安全的并能被耐受β受體阻滯劑噻嗪類(lèi)利尿劑CCBARBACE抑制劑其他藥物一線治療和聯(lián)合治療禁忌癥藥物絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥利尿劑（噻嗪類(lèi)）通風(fēng)代謝綜合征葡萄糖耐受不良妊娠高血鉀癥高血鈣癥b受體拮抗劑哮喘A-V阻滯（2度或3度）代謝綜合征葡萄糖耐受不良運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者慢性阻塞性肺炎（血管擴(kuò)張性β受體拮抗劑除外）鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）心律失常心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）哮喘A-V阻滯（2度或3度，三分支阻滯）ACEI妊娠血管神經(jīng)性水腫高血鉀癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性ARB妊娠高血鉀癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑急性或嚴(yán)重腎衰竭（eGFR＜30mL/min)高血鉀癥優(yōu)先適應(yīng)癥情況藥物無(wú)癥狀器官損害LVHACEI,CCB,ARB無(wú)癥狀粥樣硬化CCB,ACEI微量蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件既往卒中有效降低血壓的任何藥物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心衰利尿劑，BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑主動(dòng)脈瘤BB房顫，預(yù)防考慮ARB,ACEI,BB或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑房顫，心室率控制BB,非二氫吡啶類(lèi)CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB其他ISH利尿劑，CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴，BB,CCB黑人利尿劑聯(lián)合治療輕度血壓升高心血管風(fēng)險(xiǎn)低危/中危明顯血壓升高心血管風(fēng)險(xiǎn)高危/很高危選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療換另一種降壓藥單藥治療全劑量?jī)伤幝?lián)合治療全劑量之前藥物全劑量之前兩藥聯(lián)合治療全劑量加入第三種降壓藥三藥聯(lián)合治療全劑量換用不同的兩藥聯(lián)合治療器官損傷的回歸分析結(jié)果器官損傷指標(biāo)對(duì)變化的敏感性變化時(shí)間對(duì)變化的預(yù)測(cè)價(jià)值LVH/ECG低中等（＞6個(gè)月）是LVH/超聲心動(dòng)圖中等中等（＞6個(gè)月）是LVH/心臟核磁共振高中等（＞6個(gè)月）無(wú)數(shù)據(jù)eGFR中等非常低（數(shù)年）無(wú)數(shù)據(jù)尿蛋白高快（數(shù)周-數(shù)月）中等頸動(dòng)脈厚度非常低慢（＞12個(gè)月）否脈波傳導(dǎo)速度高快（數(shù)周-數(shù)月）數(shù)據(jù)有限踝臂指數(shù)低無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)與其他降壓藥相比，

更適宜使用某些降壓藥的情況噻嗪類(lèi)利尿劑β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類(lèi))鈣通道阻滯劑(維拉帕米/地爾硫卓)ISH(老年)心絞痛ISH(老年)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人心衰左室肥厚室上性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.與其他降壓藥相比，

更適宜使用某些降壓藥的情況ACEIARB利尿劑

(抗醛固酮)袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿非糖尿病腎病左室肥厚左室肥大房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量蛋白尿ACEI引起的咳嗽房顫代謝綜合征ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.高血壓治療流程生活方式調(diào)整不達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg）（合并糖尿病或CKD：＜130/80mmHg）藥物起始治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥1級(jí)高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg)最常使用噻嗪類(lèi)利尿劑，可以考慮ACEI,ARB,BB,CCB或聯(lián)合治療2級(jí)高血壓（SBP≥1609或DBP≥100mmHg)最常使用兩藥聯(lián)合治療（通常是噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合ACEI或ARB或BB或CCB）強(qiáng)適應(yīng)癥時(shí)推薦使用的藥物如果需要，加用其他種類(lèi)降壓藥（利尿劑，ACEI、ARB、BB、CCB）仍不達(dá)標(biāo)最優(yōu)劑量或加用藥物直至血壓達(dá)標(biāo)?？紤]咨詢高血壓專(zhuān)家在舊金山舉行的ASH大會(huì)上對(duì)JNC-8的討論5月18日，星期六，ASH大會(huì)的“fullmorningsession”名為“高血壓初級(jí)護(hù)理臨床醫(yī)師2013”。這是一個(gè)討論JNC-8指南，現(xiàn)在又被稱為“JNC-2013指南”的推薦的論壇。盡管這場(chǎng)分會(huì)的報(bào)告人都很小心地說(shuō)明他們不能隨意確定JNC-8指南中會(huì)包含哪些特殊推薦，但在指南于下半年公布時(shí)，還是可以肯定它會(huì)包含我們期待出現(xiàn)的一些關(guān)鍵的改變。JNC-8指南有望在今年秋季完成和發(fā)布最有可能在AHA大會(huì)上公布預(yù)期基于循證證據(jù)的JNC-8JNC-8的推薦將比JNC-7更著眼于循證證據(jù)指南的推薦將來(lái)源于對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的認(rèn)真分析，更少傾向于可能沒(méi)有足夠研究數(shù)據(jù)支持的專(zhuān)家觀點(diǎn)。盡管有些關(guān)鍵性的差異，期望的JNC-8指南的篇幅遠(yuǎn)比2011年英國(guó)NICE指南小

。血壓目標(biāo)值可能不會(huì)非常清晰，例如，規(guī)定血壓波動(dòng)的上限和波動(dòng)范圍，而不是確定的血壓值。CCB在JNC-8指南關(guān)于治療的推薦中會(huì)“更突出”，這是由于其在多種類(lèi)型患者中應(yīng)用的強(qiáng)有力證據(jù)。預(yù)期JNC-8的高血壓治療第1步單純性,原發(fā)性高血壓且年齡在55歲以下的患者：起始治療應(yīng)用ACEi或ARB單純性,原發(fā)性高血壓且年齡在55歲以上的患者，或黑人（非洲人或有加勒比人血統(tǒng)）：起始治療應(yīng)用CCB如果高血壓患者合并糖尿病和/或CKD，ACEI或ARB要優(yōu)于CCB預(yù)期JNC-8的高血壓治療第2步如果應(yīng)用ACEI或ARB不能達(dá)標(biāo)，加用CCB或利尿劑

如果應(yīng)用CCB不能達(dá)標(biāo)，加用ACEI或ARB或利尿劑需要注意的是，使用HCTZ（氫氯噻嗪）比使用氯噻酮的證據(jù)強(qiáng)度要強(qiáng)，故JNC-8