業(yè)務查房混合性結締組織病Mixedconnectivetissuedisease

腎內科2014—9—10匯報內容一般資料醫(yī)療診斷護理診斷護理措施病情觀察效果評價content

一、一般資料information

查體：T38.1℃P110次/分R20次/分BP96/58mmHg。神志清楚，精神差，右側鼻腔填塞止血中，顏面部、頸部、雙上肢紅色皮疹，左手前臂急診科帶入留置針一枚，固定在位，通暢，局部無紅腫，四肢肌肉壓痛，肌力IV級。日期皮膚Barden評分跌倒/墜床評分

導管滑脫評分危重病人風險評分日常生活能力評分1/9紅色皮疹1842355一、一般資料information輔助檢查2心電圖示：肢體低電壓肌電圖示：雙上肢、下肢被檢肌肉為肌源性損害性異常。二、醫(yī)療診斷Medicaldiagnosis

混合性結締組織病？依據：育齡期女患，表現為多系統(tǒng)損害，獨立診斷常見結締組織病，依據不足，兼有皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎的表現。三、護理診斷Nursingdiagnosis1、疼痛與疾病本身有關2、體溫過高3、有受傷的危險與血小板低、血壓低等有關4、有損傷的危險：出血5、皮膚完整性受損與疾病本身有關6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量7、活動無耐力與疾病本身有關8、自我形象紊亂與疾病導致的皮膚、肌肉改變有關三、護理診斷Nursingdiagnosis9、生活自理能力缺陷與疾病導致的肌肉關節(jié)病變有關10、有感染的危險與機體抵抗力低及激素應用有關11、體液過多與疾病本身有關12、潛在并發(fā)癥：電解質紊亂13、焦慮擔心疾病治療及預后等14、知識缺乏：缺乏疾病相關知識四、護理措施Nursingmeasures

7、鼓勵病人多休息，但要避免固定不動，保持正常的關節(jié)活動度；家屬24h陪護；

8、加強加強安全的護理，使用床欄，床邊懸掛警示標識牌；9、協(xié)助患者生活護理，做好口腔護理，預防感染，保持床單位的整潔、舒適；適當進行活動鍛煉；10、心理護理：介紹疾病相關知識，予以心理疏導，使患者及家屬明白病情、了解治療的意義，積極配合治療，保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五、病情觀察observation9月1日21：39P102次/分R21次/分BP95/62mmHgSPO295%，神志清楚，咳嗽，咳出暗紅色血凝塊，約15ml，鼻腔填塞物脫落。護理措施：立即告知值班醫(yī)生，電話請示耳鼻喉科，考慮為鼻腔出血后陳舊性血凝塊，予清水漱口，囑臥床休息，予以心理疏導。五、病情觀察observation六、效果評價Effectevaluation護理問題日期評價日期評價1、疼痛9--2現存9--4進步2、體溫過高9--2解決3、有受傷的危險9--2現存9--4進步4、有損傷的危險：出血9--2現存9--4進步5、皮膚完整性受損9--2現存9--4進步6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量9--2現存9--4進步7、活動無耐力9--2現存9--4進步8、自我形象紊亂9--2現存9--4進步9、生活自理能力缺陷9--2現存9--4進步10、有感染的危險9--2現存9--4進步11、體液過多9--2現存9--4進步12、潛在并發(fā)癥：電解質紊亂9--2現存9--4進步13、焦慮9--2現存9--4進步14、知識缺乏9--2現存9--4進步2014—09—10疾病介紹一、概念

混合性結締組織病(MCTD)是一種以SLE,

硬皮病,多肌炎或皮肌炎及RA樣癥狀重疊為特征的風濕病綜合征，有極高滴度的循環(huán)抗核抗體,即抗細胞核核糖核蛋白的抗體陽性率最高。屬自身免疫性疾病二、病因

根據多種免疫學檢測異常認為本病系自身免疫病，患者有B淋巴細胞功能亢進T抑制性淋巴細胞功能減低。三、實驗室檢查貧血血沉↑高滴度抗核抗體90%病例可測出循環(huán)免疫復合物類風濕因子陽性50%WBC↓PLT↓MCTD四、癥狀體征最多見的是多發(fā)性關節(jié)痛或關節(jié)炎(95％)，也可有關節(jié)腫脹，一般無關節(jié)畸形。有的病例也可有類風濕性關節(jié)炎的關節(jié)畸形。手部彌漫性浮腫(66％)伴有指端變細或成梭形手指，手部腫脹的病例局部皮膚緊張而肥厚，似臘腸樣。毛細血管擴張常見，多見于面部和甲皺襞上部，但一般不發(fā)生壞死性及潰瘍性病變。在暴露部位?？梢姷筋愃萍t斑狼瘡樣皮損，亦可見SLE樣蝶形紅斑，以及像皮肌炎所見的手指關節(jié)背面的萎縮性紅斑性皮疹及眼瞼紫紅色水腫等。四、癥狀體征雷諾現象(85％)在發(fā)病早期即可出現，其中2／3患者可見與進行性硬皮病相同的食管蠕動降低，后者約占67％。炎癥性肌肉病變(66％)表現為近心端肌壓痛、肌無力，AST、LDH和CK等可升高，活體組織檢查證明有淋巴細胞浸潤的廣泛性炎癥。肺病變發(fā)生率高達85％，多為胸膜炎、間質性肺炎和纖維化。臨床上約33％病例可無呼吸道癥狀，而肺功能測定示肺彌散功能降低，X線檢查表現為肺間質性纖維化。此外有心包炎(30％)、心肌炎、心律紊亂及瓣膜病變。50％的病例有輕度至中等度的肝脾腫大，但肝功能嚴重障礙者很少。有些病例淋巴結明顯腫脹而疑有淋巴瘤。周圍神經病變者約占10％。腎損害少見，有報告5％可確定有腎病變，5％疑有腎病變。五、臨床癥狀

以女性多見占80％，發(fā)病以30歲左右多見，但兒童和老年都可罹病。MCTD皮膚改變雷諾現象90%····100%關節(jié)肌肉其它：心、肺、腎、食管、神經等五、臨床癥狀雷諾氏綜合癥手部癥狀圖

硬皮病患者手部圖類風濕關節(jié)炎患者手部圖系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者局部圖六、治療MCTD一般治療抗瘧藥糖皮質激素

免疫抑制劑

六、治療抗瘧藥抗瘧藥秋水仙堿青霉胺任選一種六、治療糖皮質激素強的松0.5-1mg/(kg.d)七、預防(1)MCTD病因與自身免疫功能失調有關，因此必須加強身體鍛煉，具有合理生活規(guī)律，保持愉快的心情以提高機體免疫功能。(2)加強營養(yǎng)，補充維生素。(3)注意保暖，避免受風寒侵