心臟檢查

心內(nèi)科趙然尊

胸痛chestpain心臟科醫(yī)師的職責(zé)闡明胸痛的原因臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡2.胸痛部位3.胸痛性質(zhì)4.疼痛持續(xù)時(shí)間5.影響疼痛因素發(fā)病年齡青壯年40歲以上患者胸痛部位胸壁胸骨后、心前區(qū)、劍突下胸背部右下胸胸痛性質(zhì)燒灼樣痛隱痛刺痛撕裂樣痛悶痛絞榨樣痛心絞痛心絞痛累及部位CardiologyDivision誘發(fā)和加重因素1）活動(dòng)2）步行3）寒冷4）飽食5）過度激動(dòng)或驚嚇6）吸煙疼痛緩解1）休息2）硝酸甘油冠心病伴隨癥狀伴隨癥狀:1.咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱

2.呼吸困難

3.咳血

4.蒼白、大汗、血壓下降或休克

5.吞咽困難

[問診要點(diǎn)]遇有胸痛病人應(yīng)注意其

:①

發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位

,胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時(shí)間,發(fā)生疼痛的誘因,加重與緩解方式

;②

是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度

經(jīng)典病例男患，53歲，因“發(fā)作性胸痛9月，加重1周”入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間長(zhǎng)即發(fā)生胸痛，休息4－5分鐘即可緩解，近來(lái)發(fā)作頻繁。有高血壓4年病史，吸煙30年，每天20支。體查：BP180/100mmHg無(wú)明顯心臟陽(yáng)性體征。臨床診斷？冠心病還需做哪些檢查？心電圖、冠狀動(dòng)脈造影意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）典型病例男患，65歲，因突發(fā)頭痛5小時(shí)，昏迷1小時(shí)入院.

有15年高血壓病史,血壓最高達(dá)250/150mmHg，血壓控制不好．BP230/160mmHg,HR60次/min.深昏迷，余檢查不能配合．臨床診斷？意識(shí)障礙意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的應(yīng)答能力（意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏），這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。意識(shí)障礙意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，感覺傳導(dǎo)束）可激活大腦皮質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙二、病因

1．顱腦非感染性疾病：①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②顱腦占位性疾病：腦腫瘤；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫；④癲癇。

意識(shí)障礙

5.水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。

6.外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機(jī)磷、一氧化碳、嗎啡等。

7.物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。意識(shí)障礙三、臨床表現(xiàn)

1.嗜睡（somnolence）是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語(yǔ)言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激出去后很快又再次入睡。

2.意識(shí)模糊（confusion）是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊弑３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯(cuò)覺）。意識(shí)障礙4.昏迷（coma）按程度分為三個(gè)階段：

①

輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。②中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化。③深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。意識(shí)障礙四、伴隨癥狀

①伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；②伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等；③伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；意識(shí)障礙④伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒⑤伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類等中毒；⑥伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。⑦伴低血壓：可見于各種原因引起的休克。意識(shí)障礙⑧伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。⑨伴腦膜刺激癥：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。⑩伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性病變等。意識(shí)障礙五、問診要點(diǎn)：①起病的急緩，發(fā)病前后的情況，意識(shí)障礙的進(jìn)程，誘因等。②相關(guān)的伴隨癥狀。③有無(wú)高血壓、糖尿病、心、肝、腎、肺等疾病史。④有無(wú)服毒及毒物接觸史。典型病例男患，65歲，因突發(fā)頭痛5