第七章體液平衡與酸堿平衡紊亂Disturbanceof

Bodyfluidbalanceandacid-basebalance第一節(jié)體液平衡生理學(xué)基礎(chǔ)體液容量與分布電解質(zhì)的組成靜水壓與滲透壓bodyfluidbalanceVolumeanddistributionofbodyfluidHydrostaticpressureandOsmoticpressureElectrolyte體液總量(60％)細(xì)胞內(nèi)液(40％)細(xì)胞外液(20％)血液內(nèi)液(5％)組織間液(15％）Intracellularfluid(ICF)Extracellularfluid(ECF)InterstitialfluidDistributionofbodyfluid一、體液的容量和分布ICF

40403527ECF

20254525正常人體液的分布和容量（占體重%）

成人（男）兒童新生兒老年人TBW

60658052

Interstitialfluid15204020Plasma5555

*總水量（Totalbodywater,TBW）;細(xì)胞內(nèi)液（Intracellularfluid,ICF）;細(xì)胞外液（Extracellularfluid,ECF）；細(xì)胞間液（Interstitialfluid）(Volumeanddistributionofbodyfluid)二、體液的電解質(zhì)組成血液電解質(zhì)分布(mEq/L)

PlasmaInterstitialfluidIntracellularfluidPositiveion

Na+14214010K+55150Ca2+550.0001

Mg2+3340Total155153200NegativeionCl

1031123

HCO3

272810HPO42

24142SO42

125Phosphate66—Protein(Pr

)16140

Total155153200(Electrolyteinbodyfluid)ECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

三、靜水壓和滲透壓1．靜水壓

滲透壓高滲透壓低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O2．滲透壓H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O靜水壓壓力高壓力低H2OHydrostaticpressureandOsmoticpressure3.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbetweenoutside-insideofbody)Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

350Waterofoxidation

300Skin

500Stool

150Total

2500Total

2500二、水的生理功能一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所：參與水解、水化、加水脫氫等良好的溶劑調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑作用結(jié)合水的作用：與蛋白分子結(jié)合的水，保證各種肌肉具有獨(dú)特的機(jī)械功能(Functionofbodywater)1.口渴感覺(jué)(thirst)

調(diào)節(jié)

三、水平衡調(diào)節(jié)

(Regulationofwaterbalance)渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感渴中樞ECF滲透壓

血容量

2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ECF滲

透壓↑ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的吸收3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+鹽皮質(zhì)激素，能促進(jìn)鈉的重吸收和鉀、氫的分泌一、人體鈉的含量與分布鈉含量：58mmol/kg鈉的分布：第三節(jié)鈉平衡調(diào)節(jié)ECF45%ICF10%Bone45%食物提供：2～4g/d腎排出量：100～140mmol(3g)/d，糞便排出>10mg/d。腎排鈉特點(diǎn)：

“多吃多排，少吃少排，不吃不排”

血清[Na+]:135-145mmol/L(Regulationofsodiumbalance)二、鈉的生理功能(Functionofsodium)維持細(xì)胞外液的滲透壓影響細(xì)胞內(nèi)外體液的分布參與維持酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的興奮性，參與動(dòng)作電位的形成(Potassiummetabolismanditsdisorders)第四節(jié)

鉀代謝及鉀代謝障礙

一、正常鉀代謝

(Normalmetabolismofpotassium)

2.吸收(absorption):

腸道(一）鉀的體內(nèi)分布1.攝入(intake)：

食物3.分布(distribution)：

98%

細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%

細(xì)胞外(ECF)

serum[K+]3.5～

5.5mmol/L4.排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸

(feces10％)

皮膚

(sweat)

體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)98%細(xì)胞(150mmol/L)2%細(xì)胞外血漿鉀(3.5~5.5mmol/L)Distributionandcontentof

potassiumwithinbody二、鉀平衡調(diào)節(jié)機(jī)制ICF[K+]140-160mmo1／LECF[K+]4.2mmol/LK+K+K+通道Na+Na+K+K+Na+-K+-ATP1.鉀的跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)(Regulationofpotassiumbalance)兒茶酚胺Na+Na+K+K+β2受體胰島素醛固酮ECF滲透壓增高Na+Na+K+K+K+K+H+H+[H+]↑血漿[K+]增高K+K+Na+Na+糖原分解2、影響鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的因素

激素血鉀濃度物質(zhì)代謝酸堿平衡三、鉀的重要生理功能參與細(xì)胞代謝(Promotingthecellmetabolism)維持細(xì)胞膜靜息電位

(Maintenanceoftherestingmembranepotential)調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

(Regulatingtheosmoticpressureandacid-basebalance)脫水(dehydration)

◆高滲性(hypertonic)

◆低滲性(hypotonic)

◆等滲性(isotonic)水過(guò)多(waterexcess)

◆水腫(edema)

類(lèi)型（Classification）第五節(jié)水、鈉平衡紊亂由于水的攝入不足或丟失過(guò)多,引起體液減少(>2%體重)稱(chēng)為脫水。并出現(xiàn)一系列機(jī)能、代謝紊亂的病理過(guò)程。

Isotonic等滲Hypertonic高滲Hypotonic低滲

一、脫水（Dehydration）2、原因和機(jī)制（1）體液(如消化液)大量丟失（腹瀉、嘔吐等），只補(bǔ)水未補(bǔ)鹽；（2）大量出汗；只補(bǔ)水未補(bǔ)鹽；（3）經(jīng)腎臟丟失鈉：Addison病

細(xì)胞外液減少低滲性脫水血容量減少細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)組織間液減少脫水貌醛固酮

ADH

早期尿量不下降

3、臨床表現(xiàn)休克、急性腎衰尿鈉

皮膚彈性下降，眼窩下陷；嬰幼兒出現(xiàn)“三凹”體征（二）高滲性脫水（Hypertonicdehydration）1.概念(concept)

waterloss＞sodiumlossserum[Na+]>150mmol/Lplasmaosmoticpressure

＞310mOsm/L2、原因和機(jī)制(1)飲水不足，又不斷消耗；(2)水丟失過(guò)多，又得不到補(bǔ)充

水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難

大量出汗呼吸道蒸發(fā)尿崩癥和滲透性利尿腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）

細(xì)胞內(nèi)液減少高滲性脫水口渴中樞細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外嚴(yán)重腦細(xì)胞脫水ADH

尿量

比重高

CNS功能障礙汗腺分泌

體溫升高(脫水熱)3、臨床表現(xiàn)口渴

（三）等滲性脫水（Isotonicdehydration）1、特點(diǎn)：waterloss=sodiumlossserum[Na+]

130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure280～310

mmol/L2、原因嘔吐、腹瀉，大量胸、腹水形成，大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等。3、臨床表現(xiàn)兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水特點(diǎn)水丟失多于Na+丟失，血漿滲透壓升高丟失的水和電解質(zhì)基本平衡，血漿滲透壓變化不大電解質(zhì)丟失多于水的丟失，血漿滲透壓降低原因水?dāng)z入不足或丟失過(guò)多為消化液丟失；大面積燒傷；反復(fù)放出胸水、腹水等丟失體液時(shí)，只補(bǔ)充水而不補(bǔ)充電解質(zhì)臨床表現(xiàn)口渴、尿少、體溫上升及出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀血容量不足，血壓下降、外無(wú)口渴感，患者易惡心、嘔吐，四肢麻木、無(wú)力以及神經(jīng)精神實(shí)驗(yàn)室檢查(mmol/L)血漿Na+>150或Cl-+HCO3->140血漿Na+為150或Cl-+HCO3-為120～140血漿Na+<130或Cl-+HCO3-<120脫水分類(lèi)二、水腫(Edema)

概念(concept)

過(guò)多的液體積聚在組織間隙。

Accumulationofexcessfluid

withintheinterstitialspaces.1．分類(lèi)(Classification)血漿蛋白濃度下降、充血性心力衰竭、或水和電解質(zhì)排泄障礙、肝性、腎性、炎癥性、過(guò)敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范圍(4)按水腫液存在狀態(tài)顯性水腫（frankedema)

又稱(chēng)凹陷性水腫(pittingedema)

隱性水腫（recessiveedema)粘液性水腫(myxedema)

第六節(jié)鈉代謝紊亂（Disordersofsodiummetabolism）

一、低鈉血癥（Hyponatremia）serum[Na+]<130mmol/L二、高鈉血癥（Hypernatremia）serum[Na+]>

150mmol/L

低鈉血癥（Hyponatremia）

滲透壓不同分為

等滲性低鈉血癥（normovolemichyponatremia)

假性：電解質(zhì)排斥效應(yīng)

低滲性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)

缺失性低鈉血癥（depletionalhyponatremia)

鈉丟失多于水丟失

腎外丟失：尿鈉（<10mmol/L）

腎性丟失：尿鈉（>20mmol/L）

稀釋性低鈉血癥（dilutionalhyponatremia)

水過(guò)度潴留（腎功能衰竭）高滲性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)

ECF中其它溶質(zhì)增加（如嚴(yán)重的高糖血癥）

血漿滲透壓

等滲

低滲

高滲

假性低鈉血癥

高脂血癥

高蛋白血癥

高糖血癥

甘露醇

尿毒癥

容量狀態(tài)

血容量增加

血容量增加

血容量增加

>20

<10

>20

<10

尿Na+(mmol/L)

腎功衰竭

充血性心衰

肝硬化（腹水）

腎病綜合征

腎丟失：

利尿劑

腎上腺皮質(zhì)激素不足

代謝性堿中毒

非腎丟失：

消化液丟失

皮膚丟失

水過(guò)量伴正常、↓or↑Nacl

單獨(dú)Nacl不足

脫水伴Nacl不足

ADH分泌異常綜合征

甲狀腺功能減退

腎上腺素過(guò)少

尿Na+(mmol/L)

高鈉血癥（Hypernatremia）

過(guò)度水丟失鈉增加過(guò)多鈉排泌減少

滲透壓不同分為

低滲性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia)

等滲性高鈉血癥（normovolemichypernatremia)

高滲性高鈉血癥

（hypervolemichypernatremia)

高滲性

高鈉血癥

等滲性

低滲性

水過(guò)剩伴大量Na+過(guò)剩

醛固酮增多癥

Cushing’s綜合征

高滲液體治療

單獨(dú)Na+過(guò)剩

脫水伴或不伴Na+過(guò)剩

>20

<10

等或低滲性尿

滲透性利尿

利尿治療和

攝入水減少

腸道或皮膚

丟失并攝入

水減少

>800

<800

中樞性或腎

源性尿崩癥

隱性丟失

-肺-皮膚尿Na+(mmul/L)尿Na+可變UOSM(mOsm/kg)高滲性尿(UOSM>800)王某，男，15個(gè)月，因腹瀉、嘔吐4天入院。發(fā)病以來(lái)，每天腹瀉6～8次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補(bǔ)5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。體檢：精神萎靡，體溫37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。實(shí)驗(yàn)室：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。問(wèn)：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？病例1低滲性脫水：1、病史：嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食，4天后才入院，大量失液、只補(bǔ)水，因此從等滲性脫水轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。2、體檢：皮膚彈性減退、兩眼凹陷、前囟下陷，為脫水貌的表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清[Na+]125mmol/L(<130mmol/L)患兒發(fā)生了低滲性脫水和低鉀血癥

低鉀血癥??第七節(jié)鉀代謝紊亂（Kalemiadisorder）正常成年人血清鉀為3.5～5.5mmol/L

一、低鉀血癥（Hypokalemia）概念(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L1、原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)（1）攝入不足(decreasedK+intake)鉀來(lái)源減少不吃也排Hypokalemia食道癌、胃幽門(mén)梗阻患者，由于不能進(jìn)食或禁食，靜脈輸液時(shí)又未注意補(bǔ)鉀（2）鉀排出過(guò)多

(increasedK+excretion)

腎失鉀排鉀性利尿劑，滲透性利尿甘露醇、乙酰唑胺、速尿、利尿酸或氯噻嗪類(lèi)

II型腎小管性酸中毒

近曲小管對(duì)HCO3-

重吸收障礙，遠(yuǎn)曲小管內(nèi)負(fù)離子（HCO3-）增加，促進(jìn)K+

的分泌排出皮質(zhì)激素分泌增多

Cusing’sdisease醛固酮增多

促進(jìn)鈉的重吸收和鉀、氫的分泌消化液丟失消化液富含鉀細(xì)胞外液減少醛固酮增多大量出汗未補(bǔ)充適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)

（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋shiftsintothecells)

堿中毒（alkalosis）H+K+H+

血[K+]

H+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血鉀降低腎小管Na+-H+交換減弱而Na+-K+增強(qiáng)，腎排鉀也增加cell胰島素（insulin)的使用DM：糖原合成減少和糖原異生加強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)高分子物質(zhì)分解使鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液，并通過(guò)糖尿病性利尿使鉀丟失增多，機(jī)體處在鉀總量減少的狀態(tài)胰島素使細(xì)胞利用葡萄糖合成糖原，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)胰島素加強(qiáng)Na+-K+-ATP酶活性的作用，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)低鉀性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)鋇劑中毒，粗制棉籽油中毒

Na+-K+-ATP酶活性增強(qiáng)，鉀不斷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并阻斷細(xì)胞膜上由細(xì)胞內(nèi)通向細(xì)胞外的鉀通道

（4）血漿稀釋?zhuān)ǘ?、?duì)機(jī)體的影響(Effects)

（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscularexcitability)

神經(jīng)肌肉興奮性↓

血K+↓細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制(mechanism)表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻（2）對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌自律性心肌收縮性先后機(jī)制(mechanism)心臟停搏于收縮期

低鉀血癥時(shí)心電圖的改變QRS波：增寬，幅?。籗T段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。（3）對(duì)酸堿平衡的影響腎小管上皮細(xì)胞Na+H+↑H+NH3+NH3+K+K+H+H+谷氨酰胺NH3+血液小管液堿中毒酸性尿H+↓低血鉀反常性酸性尿機(jī)制圖①低鉀因細(xì)胞內(nèi)、外的K+-H+交換，使細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外堿中毒；②血鉀降低時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)[K+]降低，分泌K+減少，H+-Na+交換加強(qiáng)，腎小管分泌氨增加，與H+以NH4+的形式隨尿排出，使HCO3-重吸收增多。低血鉀引起的堿中毒，由于尿液[H+]增加，尿呈酸性，與一般堿中毒時(shí)有偏堿性的尿不同，故又被稱(chēng)為“反常性酸性尿”。

二、高鉀血癥（Hyperkalemia）

概念(Concept)Serum[K+]>5.5mmol/L（一）、原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1、排鉀減少

(decreasedK+excretion)潴鉀性利尿劑氨苯喋啶和安體舒通，能拮抗醛固酮的作用少尿(oliguria)急性腎功能衰竭醛固酮↓Addison病、雙側(cè)腎上腺切除2、K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

(K+shiftsoutofcells)細(xì)胞損傷(cellinjury)：大面積燒傷代謝性酸中毒(metabolic

acidosis)高鉀性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)3、入鉀過(guò)多

(increasedK+intake)（二）、對(duì)機(jī)體的影響(Effects)

（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuro