腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)

寧麗美（護(hù)師）

2013年9月寧麗美（護(hù)師）

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。

包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）和腸外營養(yǎng)（perenteralnutrion,PN）。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。管飼法通常采用一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管注入.病人在初期對這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉。連續(xù)輸注借助輸液泵連續(xù)的輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時常采用此方法。經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)優(yōu)點：-導(dǎo)管可長時間放置-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動方便。-降低反流與誤吸的發(fā)生率。-在喂養(yǎng)的同時可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。-病人可同時經(jīng)口進(jìn)食。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。2.長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。3.腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療。5.腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。勻漿膳與混合奶所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供--勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相應(yīng)的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混合勻漿化而制成的飲食?！獱I養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大?；旌夏蹋号Ｄ獭⒍?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項在輸注營養(yǎng)液時，病人應(yīng)取半臥位。逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和速度。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。要嚴(yán)格按無菌操作要求，避免污染，避免官腔堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。感染并發(fā)癥

營養(yǎng)液被污染，滴注容器或管道污染，吸入性肺炎機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位呼吸道并發(fā)癥處理吸入性肺炎的預(yù)防是防止反流與誤吸滴注營養(yǎng)液時床頭抬高30~45；高滲營養(yǎng)液開始時應(yīng)稀釋；及時檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置；經(jīng)常檢驗潴留情況

誤吸的處理措施：立即停止滴注，吸盡胃內(nèi)容物；鼓勵并幫助病人咳嗽、咳出液體；較大顆粒食物盡早行支氣管鏡檢查；靜脈輸入白蛋白減輕肺水腫；行人工呼吸；應(yīng)用抗生素防治肺部感染胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預(yù)防：稀釋—在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時,可從溫開水或鹽水開始，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸增加濃度。滴速—開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加如：50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。代謝性并發(fā)癥處理糖代謝紊亂

-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。-EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因為腸道對較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。電解質(zhì)失衡-存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補(bǔ)充，檢測電解質(zhì)。

腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）:即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenousnutrition）,指經(jīng)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition）,采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition）.

TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭患者。嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂患者。123

TPN輸入途徑不平衡供給的營養(yǎng)缺陷單獨輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快；胰島素分泌不足；胰島素功能下降，如胰島素抵抗；感染、高代謝、器官功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加，停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降。單獨輸注脂肪乳的缺陷速度過快，超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧化利用能力，會引起血脂升高，肝臟、肺脂肪蓄積。單獨輸注氨基酸供給量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖。機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對肝功能造成損傷。全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂、血氣TPNTPN的監(jiān)測TPN的并發(fā)癥與中心靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥

與中心靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥常見的有氣胸、血胸、空氣栓塞、頸動脈或鎖骨下動脈損傷、導(dǎo)管扭曲或折斷等。護(hù)士應(yīng)熟悉掌握穿刺技術(shù)，并在滴注過程中加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。感染感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常見原因有插管時無菌操作不嚴(yán)、局部傷口護(hù)理不當(dāng)、營養(yǎng)液或?qū)Ч芪廴镜?。發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)熱時而又無明顯誘因時，應(yīng)立即更換輸液器及營養(yǎng)液，同時抽血及營養(yǎng)液細(xì)菌培養(yǎng)，若仍無緩解，則應(yīng)拔去導(dǎo)管，更換穿刺部位，同時剪下一小段原靜脈內(nèi)導(dǎo)管做培養(yǎng)，作為選用抗生素的參考。

與代謝有關(guān)的并發(fā)癥的預(yù)防和處理長期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)可并發(fā)一些與代謝有關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖癥、低血糖癥、脂肪代謝異常、氨基酸代謝異常、水和電解質(zhì)失衡、微量元素缺乏癥、肝臟毒性損害等，其中以糖癥和低血糖癥最為嚴(yán)重。高血糖的預(yù)防和處理

高血糖癥是由于輸入葡萄糖速度過快或總量過多，超過機(jī)體耐受的限度所引起，表現(xiàn)為血液內(nèi)高濃度的葡萄糖引起滲透性利尿和細(xì)胞內(nèi)脫水，造成水電解質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常，嚴(yán)重時發(fā)展為高滲性非酮性昏迷。預(yù)防逐漸增加葡萄糖的輸注濃度，使機(jī)體有一個適應(yīng)過程，以分泌足夠的胰島素；輸注高滲營養(yǎng)液時，應(yīng)根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結(jié)果，適當(dāng)應(yīng)用外源性胰島素；可用脂肪乳滿足部分能量需求，以減少葡萄糖的用量。處理一旦發(fā)生高血糖癥，應(yīng)立即換用5%葡萄糖溶液或等滲（或低滲）鹽水溶液，加適量胰島素，并調(diào)整營養(yǎng)液的組成和輸入速度低血糖的預(yù)防及處理全胃腸外營養(yǎng)液輸入突然中斷或速度突然減慢?？稍斐煞刺缘脱欠磻?yīng)，患者出現(xiàn)發(fā)抖、心悸、多汗及饑餓感等癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)運動失調(diào)、昏迷或抽搐。預(yù)