第一篇癥狀學

意識障礙（１課時）

概述

意識是大腦高級功能活動的綜合表現(xiàn).人對環(huán)境及自我的認知能力以及認知的清晰程度。

意識包括:◆覺醒狀態(tài):對外界及自身的認識狀態(tài)◆精神活動:思維情感記憶意志等心理活動

◆意識定義:

是指人們對客觀環(huán)境和主觀自身狀態(tài)的認識能力，是人腦反映客觀現(xiàn)實的最高級形式。

意識分類:1.自我意識，又稱人格意識:對主觀自身狀態(tài)及其活動的辨認能力稱自我意識，又稱人格意識.2.周圍意識或環(huán)境意識對客觀事物的辨認能力稱周圍意識或環(huán)境意識。

一、病因１．重癥急性感染◆傷寒◆敗血癥

◆中毒性肺炎

◆中毒性痢疾◆顱腦感染休克型流腦：圖片◆

腦型瘧疾,腦膜炎

２．顱腦非感染性疾病◆腦缺血

◆腦出血：圖片◆腦腫瘤

◆外傷性顱內(nèi)血腫,腦震蕩◆癲癇大發(fā)作等

３．內(nèi)分泌與代謝障礙◆肝性腦病

◆肺性腦病

◆糖尿病酮中毒昏迷

尿毒癥，低血糖4．心血管疾病◆急性心肌梗塞◆重度休克◆心律失常Adams-Stokes綜合征

阿斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）(心原性腦缺血綜合征)

是指突然發(fā)作的嚴重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。

１.如長期應用速尿易導致

A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性堿中毒

D.低氯性堿中毒E.低氯性酸中毒

２.幽門梗阻的病人，因長期嘔吐常易發(fā)生

A.低鉀低氯性堿中毒B.低鉀高氯性堿中毒C.高鉀高氯性堿中毒D.高鉀低氯性堿中毒E.高鉀高氯性酸中毒

６．外源性中毒◆安眠藥

◆麻醉藥◆有機磷中毒：圖片

７．物理性及缺氧性損害◆高溫中暑（室外溫度大多數(shù)超過38℃

）◆觸電：圖片◆溺水：圖片

二．發(fā)生機制（一）發(fā)生機制腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常腦細胞代謝紊亂網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能減退，腦活動功能減退意識障礙

（二）意識的組成１．意識內(nèi)容（大腦皮質(zhì)功能活動）◆記憶◆思維◆定向力◆情感◆與外界保持聯(lián)系能力若大腦半球損害或半球下移壓迫丘腦或中腦時

意識障礙

三．臨床表現(xiàn)1.啫睡定義:◆是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。注意：

定向力基本完整，能配合檢查，

常見于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。

定向力:是指一個人對時間、地點、人物及自已身狀態(tài)的認識能力。

2.意識模糊定義：◆是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。注意：

為時短暫

定向力發(fā)生障礙

醒后定向力、注意力、思維內(nèi)容均無變化

但情感反應強烈，如哭泣、躁動等◆常見于車禍引起的腦振蕩或強烈的精神創(chuàng)傷后。

3.昏睡定義

是接近人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡。醒時答非所問。強烈刺激：壓眶上神經(jīng)、搖動

4.昏迷定義

是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失。昏迷程度分為３級◆淺昏迷◆中昏迷◆深昏迷

輕度昏迷：◆意識大部分喪失◆無自主運動

◆對聲、光刺激無反應

◆對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表現(xiàn)，肢體退縮反應?！羯淼姆瓷浯嬖冢?/p>

角膜反射、瞳孔對光反射眼球運動、吞咽反射存在

中昏迷：

對周圍事物及各種刺激均無反應，對強烈刺激可出現(xiàn)防御反應。角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動

多選題１．淺昏迷的表現(xiàn)包括下列哪些？

A．對疼痛刺激有反應

B．存在無意識自發(fā)動作

C．腱反射存在

D．瞳孔對光反射正常

E．生命體征無變化

２．下列哪些是深昏迷的表現(xiàn)？

A．對疼痛刺激有反應

B．無自發(fā)動作

C．生理反射存在

D．對光反射消失

E．生命體征平穩(wěn)

5.譫妄狀態(tài)(deliriumstate)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄狀態(tài)。（１）特征：高級神經(jīng)活動急性失調(diào)興奮性增高（２）表現(xiàn)：◆意識模糊

◆定向力喪失◆感覺錯亂

：幻覺、錯覺◆躁動不安

◆語言雜亂

臨床上見于：◆高熱◆中毒，如阿托品類藥物中毒◆酒精中毒◆肝性腦病

◆循環(huán)障礙◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

四、伴隨癥狀１．意識障礙伴發(fā)熱◆發(fā)熱在前，意識障礙在后

中毒性痢疾、流腦、腦型瘧疾

◆發(fā)熱在后，意識障礙在前腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒

３．伴瞳孔散大◆顛茄類中毒

◆酒精中毒

◆氰化物中毒

◆低血糖狀態(tài)

４．伴瞳孔縮小◆嗎啡中毒

◆巴比妥類中毒◆有機磷農(nóng)藥中毒

５．伴心動過緩

◆顱內(nèi)壓過高

◆房室傳導阻滯

◆嗎啡中毒◆毒蕈中毒：圖片

６．伴高血壓◆高血壓腦病

◆腦血管意外◆尿毒癥昏迷７．伴低血壓◆失血性休克

◆中毒性休克◆過敏性休克

８．伴皮膚粘膜改變◆出血點◆瘀斑：圖片◆紫癜◆一氧化碳中毒：口唇呈櫻桃紅色

９．伴腦膜刺激征◆流腦◆乙腦◆結(jié)腦◆蛛網(wǎng)膜下腔出血

五．問診要點１．起病時間，發(fā)病前后情況、誘因、病程２．有無伴隨癥狀３．有無急性感染休克、高血壓、外傷等４．有無服毒及毒物接觸史作業(yè)：一．名詞解釋１．意識障礙２．意識模糊二．簡答題１．如何鑒別輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？

休克型流腦患者

有機磷農(nóng)藥中毒

兩男子游泳溺水

急救溺水者

觸電急救

觸電心外心臟按摩

男孩患晚期腦腫瘤：意識障礙

右額頂葉動靜脈畸形伴出血。CT掃描（左圖）示右額頂葉等、低密度的條點狀團塊影，內(nèi)有斑點狀高密影。增強（右圖）示病灶斑點條狀團狀強化。

銀環(huán)蛇

致命白毒傘哈蟆菌各種毒蕈

瘀斑13～14分為輕度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

Glasgow昏迷量表總分15分，最低3分。最佳睜眼反應自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2