腹膜透析管道相關(guān)感染張苗PD相關(guān)感染

管道相關(guān)感染出口感染：具有明顯出口部位臨床感染征象，膿性

分泌物，紅、腫、熱和壓痛

隧道感染：為沿內(nèi)外卡夫間隧道走形軟組織感染。多由出口感染進(jìn)展而至，通常不單獨(dú)發(fā)生

腹膜炎管道相關(guān)感染合并腹膜炎患者導(dǎo)管移除原因AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol28,No3415-419難治性腹膜炎（36%）反復(fù)發(fā)作性腹膜炎（17%）難治性管道相關(guān)感染（10%）其他原因（36%）預(yù)防診斷與評估治療導(dǎo)管移除指征導(dǎo)管再植PD管道相關(guān)感染金黃色葡萄球菌是最常見的出口處感染的病原菌病原菌比例金黃色葡萄球菌28-85%混合菌（包含金葡菌）6-35%表皮葡萄球菌5-14%腸道革蘭氏陰性菌7-14%銅綠假單胞菌8-12%培養(yǎng)陰性7-11%真菌1-3%ContribNephrol1990;85:57-66PDI2011；31：614–630

導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防手術(shù)注意事項(xiàng)出口處護(hù)理

早期術(shù)后護(hù)理

長期護(hù)理預(yù)防性抗生素使用合理安排出口位置

避免皮膚皺褶、腰帶區(qū)

避免位置過低

利于病患護(hù)理導(dǎo)管出口方向向下止血避免出口過大，有條件者利用隧道針避免出口縫合手術(shù)注意事項(xiàng)加強(qiáng)病患無菌操作的培訓(xùn)出口處應(yīng)每日/隔日使用抗菌肥皂/殺菌劑清潔

避免對細(xì)胞和肉芽有損傷的殺菌消毒液體清潔時(shí)應(yīng)制動(dòng)導(dǎo)管，避免牽拉損傷避免強(qiáng)行去除硬痂清潔完后應(yīng)使用干凈的毛巾或布料輕擦使出口干燥出口長期護(hù)理預(yù)防性抗生素使用在導(dǎo)管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細(xì)菌定植，從而減少損傷時(shí)細(xì)菌導(dǎo)致的感染鼻腔金黃色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/殺菌軟膏可減少出口感染發(fā)生預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏JAmSocNephrol7(11):2403-2408對象：267例鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者方法：隨機(jī)分為鼻腔局部使用莫匹羅星軟膏組和對照組時(shí)間：莫匹羅星軟膏組：1236病人月

對照組：1390病人月結(jié)果：莫匹羅星軟膏組：14次金黃色葡萄球菌感染對照組：44次金黃色葡萄球菌感染結(jié)論：鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者局部使用莫匹羅星軟膏可以預(yù)防金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染

預(yù)防性抗生素使用——莫匹羅星軟膏NephrolDialTransplant(2010)25:349–352出口處使用莫匹羅星軟膏減少局部金黃色葡萄球菌定植，從而減少金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染，并減少相應(yīng)的腹膜炎發(fā)生

預(yù)防性抗生素使用——慶大霉素軟膏慶大霉素軟膏在預(yù)防出口感染發(fā)生中至少和莫匹羅星軟膏同樣有效，其對于預(yù)防陰性菌感染更為有效。JAmSocNephrol16:539-545,2005管道相關(guān)感染的診斷與評估012腫脹無出口處，<5mm>5mm或隧道痂皮無<5mm>5mm發(fā)紅無<5mm>5mm分泌物無漿液膿性、血性疼痛無輕嚴(yán)重積分大于4和/或者分膿性/血性泌物提示感染積分小于4且無膿性/血性分泌物不提示感染PeritDialInt2005;25:107管道相關(guān)感染的初始治療

一、尋找可能危險(xiǎn)因素

病人無菌操作？

病人出口護(hù)理方案？

外傷？對于存在外傷的患者，應(yīng)及時(shí)予以預(yù)防抗生素使用二、輕微感染——無明顯分泌物

推薦單獨(dú)或搭配局部使用洗必泰、雙氧水、碘伏等抗菌消毒劑，每日兩次。如先用碘伏消毒再用雙氧水擦洗。

可酌情使用莫匹羅星軟膏、慶大霉素軟膏。

局部應(yīng)使用透氣敷料覆蓋。

患者應(yīng)每日評估出口改善情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每周評估1次輕微感染的出口

全身抗生素并非必須，對于改善不明顯者應(yīng)選用廣譜抗生素口服

三、中度以上感染——局部出現(xiàn)明顯分泌物

首先應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)。

所有患者應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性藥物應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性菌，如一代頭孢。萬古霉素不推薦為出口感染的一線經(jīng)驗(yàn)性用藥。

高度懷疑革蘭氏陰性菌感染時(shí)，應(yīng)使用抗假單胞菌藥物如環(huán)丙沙星（口服）。

培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌后做相應(yīng)調(diào)整。

一般首選口服給藥，MRSA金葡菌需靜脈用藥。

管道相關(guān)感染常用口服藥藥物劑量阿莫西林250to500mgBID頭孢氨芐500mgBIDTID環(huán)丙沙星250mgBID克拉霉素500mg首劑,250mgQD紅霉素500mgQID氟康唑200mgQD*2days,100mgQD甲硝唑400mg

TID莫西沙星400mgQD氧氟沙星400mg首劑,200mgQD復(fù)方新諾明80-400mgQD管道相關(guān)感染的診治流程膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)革蘭氏染色陽性革蘭氏染色陰性耐酶青霉素或一代頭孢環(huán)丙沙星培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整無改善，加用利福平假單胞菌且無改善加用第二種口服藥再評估痊愈改善，延長2周治療后再評估無改善，考慮拔管72小時(shí)2周1周難治性感染

定義：2-3周抗生素治療無效的感染。

原因：病患對治療方案依從性

隧道感染的證據(jù)

外卡夫突出難治性感染隧道感染：

存在隧道感染者，2-3周療程后，超聲檢查未見隧道感染好轉(zhuǎn)跡象，延長抗生素治療通常無效。

難治性感染治療出口重建：

AmJSurg190(1):4-8難治性感染治療延長抗生素療程及外卡夫移除：

當(dāng)既不存在卡夫突出，亦無證據(jù)表明隧道內(nèi)