房顫導(dǎo)管消融治療的進(jìn)展和適應(yīng)癥選擇陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療

房顫的流行病學(xué)成年人房顫的患病率高達(dá)0.9%（ATRIAStudy

JAMA

2001）按此患病率估計(jì)，我國(guó)成年人房顫患病人數(shù)高達(dá)800多萬(wàn)房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為正常人群的5～17倍房顫患者的死亡率為正常人群的2倍房顫的治療是一個(gè)世紀(jì)性難題陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫的分類(NASPE2003)初發(fā)房顫（InitialAF）陣發(fā)性房顫（ParoxysmalAF）持續(xù)性房顫（PersistentAF）持久性房顫（PermanentAF）陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫的電生理機(jī)制可分為發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制發(fā)生機(jī)制：局灶觸發(fā)、局灶驅(qū)動(dòng)(尚參與維持)Haissaguerre發(fā)現(xiàn)異位灶96%以上分布于肺靜脈心肌袖維持機(jī)制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代Winfree)、心房電重構(gòu)等陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫治療的兩大策略心室率控制（RateControl）：控制心室率并長(zhǎng)期抗凝節(jié)律控制（RhythmControl）：復(fù)律并維持竇律陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫治療兩大策略比較AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等試驗(yàn)證實(shí)對(duì)于>65歲AF復(fù)律與控制室率療效相同AFFIRM試驗(yàn)亞組：對(duì)于年齡<65歲的AF患者，復(fù)律優(yōu)于控制心室率房顫消融療效提高，復(fù)律與控制心室率的爭(zhēng)論并未結(jié)束陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫消融適應(yīng)證（一）初發(fā)房顫

不考慮導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫

發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重、年齡<70歲1種以上抗心律失常藥物無(wú)效，或?qū)剐穆墒СＫ幬锊荒苣褪芗韧X卒中病史是強(qiáng)適應(yīng)征無(wú)顯著左心房擴(kuò)大（左心房直徑<50mm）無(wú)嚴(yán)重左心室功能不全無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病如嚴(yán)重瓣膜疾病、重度肺動(dòng)脈高壓不合并甲狀腺疾病陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫消融適應(yīng)證（二）持續(xù)性房顫和持久性房顫年齡<60歲，對(duì)生活質(zhì)量影響大，根據(jù)AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果適于接受恢復(fù)竇性心律者藥物或電復(fù)律困難，或即使成功后亦難以維持者心室率難以控制，有潛在或已出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速心肌病者有腦卒中史或華法林抗凝禁忌者是強(qiáng)適應(yīng)證無(wú)顯著左心房擴(kuò)大（左心房直徑<50mm）無(wú)嚴(yán)重左心室功能不全無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病如嚴(yán)重瓣膜疾病、重度肺動(dòng)脈高壓不合并甲狀腺疾病陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫消融技術(shù)的演進(jìn)根據(jù)Moe多子波折返學(xué)說(shuō)：模仿Cox迷宮術(shù)、右和（或）左心房?jī)?nèi)線性消融根據(jù)局灶性機(jī)制：肺靜脈局灶點(diǎn)消融、非肺靜脈局灶點(diǎn)消融點(diǎn)消融和線性消融結(jié)合陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療目前的房顫消融技術(shù)肺靜脈電學(xué)隔離是主要的消融策略，包括：環(huán)狀電極標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的射頻消融（節(jié)段性消融），近期開(kāi)始應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融超聲球囊消融冷凍導(dǎo)管消融CARTO標(biāo)測(cè)下的左房線性消融

陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ)左房心肌與肺靜脈肌袖的連接并非都是均勻的環(huán)狀連接單肌束連接(僅消融1個(gè)節(jié)段即可隔離整根肺靜脈)多肌束連接(需消融多個(gè)節(jié)段才能隔離整根肺靜脈)環(huán)狀連接(必須環(huán)狀消融整根肺靜脈開(kāi)口才能隔離)單肌束連接和多肌束連接約占90%陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療肺靜脈節(jié)段性消融陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療肺靜脈節(jié)段性消融的流程放置肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極識(shí)別肺靜脈電位(PVP)確認(rèn)肺靜脈－心房的連接部位，進(jìn)行消融消融部位應(yīng)盡可能在肺靜脈和心房的連接部位消融終點(diǎn)：肺靜脈電位完全消失，或與心房電位無(wú)關(guān)陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療肺靜脈超聲球囊電隔離術(shù)RSPVLSPV陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療肺靜脈消融的其他方法CARTO標(biāo)測(cè)下電學(xué)隔離PV或左房后壁冷凍消融電學(xué)隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療一種新型的冷凍導(dǎo)管陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫肺靜脈消融的療效（一）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室1997~2002年間750例房顫肺靜脈消融治療的總成功率為70％Natale等(ESC2002)45例陣發(fā)性房顫患者接受超聲球囊消融治療平均隨訪6個(gè)月成功率60%陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療房顫肺靜脈消融的療效（二）Haissaguerre實(shí)驗(yàn)室:對(duì)147例PAF患者行肺靜脈電學(xué)隔離＋左房峽部消融平均隨訪6±5個(gè)月，120例（82％）患者房顫完全消失美國(guó)MayoClinnic電生理中心AF肺靜脈電隔離成功率60％~80%目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性AF的隨訪（>3個(gè)月）成功率在50％～80％之間，平均60％左右陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療CARTO標(biāo)測(cè)肺靜脈電隔離的療效Pappone等（Cardiostim2002）1820例PAF（1998.1～2002.5），隔離所有肺靜脈開(kāi)口隨訪20±18個(gè)月成功率：陣發(fā)性AF91％（9％術(shù)后服用AAD）慢性AF78％（10％術(shù)后服用AAD）陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療肺靜脈消融的并發(fā)癥Natale總結(jié)全球PV消融例數(shù)過(guò)千例中心的嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟壓塞1%肺靜脈狹窄1~3%腦卒中1%右側(cè)膈神經(jīng)麻痹迷走反射S-T段一過(guò)性抬高導(dǎo)管夾持其它陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療與肺靜脈狹窄有關(guān)的因素消融部位：PV深部消融消融溫度：使用射頻能量使溫度超過(guò)50℃，鹽水灌注導(dǎo)管降低PV狹窄率消融能源：冷凍消融和