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文檔簡介

工傷個人申請書模板范文一、基本信息a.個人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[男/女]③出生日期：[年/月/日]④身份證號碼：[身份證號碼]⑤聯(lián)系電話：[電話號碼]b.工作單位信息①單位名稱：[單位名稱]②單位地址：[單位地址]③職務/崗位：[職務/崗位]④入職時間：[年/月/日]c.工傷事故基本信息①事故發(fā)生時間：[年/月/日]②事故發(fā)生地點：[事故發(fā)生地點]③事故原因：[事故原因]④事故經(jīng)過：[事故經(jīng)過]二、工傷認定申請a.事故現(xiàn)場情況①事故現(xiàn)場環(huán)境：[現(xiàn)場環(huán)境描述]②事故現(xiàn)場設備：[事故現(xiàn)場設備描述]③事故現(xiàn)場人員：[事故現(xiàn)場人員描述]b.事故發(fā)生后處理情況①事故發(fā)生后立即采取的措施：[措施描述]②事故發(fā)生后及時上報情況：[上報情況描述]③事故發(fā)生后接受調查：[調查情況描述]c.事故造成的傷害情況①傷害部位：[受傷部位]②傷害程度：[傷害程度描述]③傷害后果：[傷害后果描述]④傷害治療情況：[治療情況描述]三、工傷認定申請理由a.事故原因分析①事故原因分析：[原因分析]②事故責任認定：[責任認定]③事故預防措施：[預防措施]b.工傷認定依據(jù)①相關法律法規(guī)：[法律法規(guī)名稱及條款]②政策文件：[政策文件名稱及條款]③事故現(xiàn)場證據(jù)：[事故現(xiàn)場證據(jù)描述]c.工傷認定申請目的①維護自身合法權益：[權益維護描述]②促進單位安全生產(chǎn)：[安全生產(chǎn)描述]③倡導社會公平正義：[公平正義描述]四、附件材料a.事故現(xiàn)場照片①事故現(xiàn)場照片1：[照片描述]②事故現(xiàn)場照片2：[照片描述]③事故現(xiàn)場照片3：[照片描述]b.醫(yī)療診斷證明①醫(yī)療診斷證明1：[證明描述]②醫(yī)療診斷證明2：[證明描述]③醫(yī)療診斷證明3：[證明描述]c.其他相關材料①相關證人證言：[證言描述]②相關單位證明：[證明描述]③其他證明材料：[材料描述]五、申請承諾本人承諾所提供的信息真實、

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