意識(shí)障礙DisturbancesofConsciousness意識(shí)定義

是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)是人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力意識(shí)維持內(nèi)感覺(jué)沖動(dòng)外感覺(jué)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦大腦皮層意識(shí)障礙病因

重癥感染

內(nèi)分泌及代謝障礙

心血管疾病

水電解質(zhì)平衡紊亂

外源性中毒

物理或缺氧性損害

顱內(nèi)非感染性疾病1、重癥感染：敗血癥、中毒型菌痢、傷寒等；顱內(nèi)感染等。2、內(nèi)分泌與代謝性疾病見(jiàn)于肺性腦病，肝性腦病，甲狀腺危象，甲狀腺功能減退，尿毒癥，糖尿病性休克，低血糖，妊娠中毒癥等。3、心血管疾病見(jiàn)于阿—斯綜合征，重度休克等。4、水、電解質(zhì)紊亂見(jiàn)于稀釋性低鈉血癥，高氯性酸中毒，低氯性堿中毒等。7、顱內(nèi)非感染性疾病1）腦血管病2）腦占位性疾病3）顱腦損傷4）癲癇等臨床表現(xiàn)嗜睡（somnolence)

最輕意識(shí)障礙

病理性倦睡，持續(xù)睡眠

可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題，做出各種反應(yīng)

刺激除去后又再入睡意識(shí)模糊（confusion)

比嗜睡深

能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)

定向力發(fā)生障礙昏睡（stupor)

接近不省人事

強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡

醒時(shí)回答問(wèn)題模糊或答非所問(wèn)昏迷三階段Ⅰ輕度昏迷：對(duì)疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng)Ⅱ中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)譫妄delirium

興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)

意識(shí)清晰度下降，定向力障礙

感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）

躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂特殊類型意識(shí)障礙1、去皮質(zhì)綜合征(decorticatedsyndrome)：是意識(shí)障礙的一種特殊類型，兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害和抑制，皮質(zhì)下功能恢復(fù)。病人存在覺(jué)醒-睡眠周期，眼球無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作和防御反射存在，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作，大小便失禁。上肢屈曲，下肢伸性強(qiáng)直。2、無(wú)動(dòng)性緘默（akineticmutism）：又稱睜眼昏迷(comavigil)，病變?cè)谀X干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。病人能無(wú)目的地注視檢查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，肢體不能活動(dòng)。檢查時(shí)肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁，但存在覺(jué)醒-睡眠周期。3、植物狀態(tài)（vegetativestate）:大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)?；颊邔?duì)外界和自身的認(rèn)識(shí)功能喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺(jué)醒-睡眠周期，大小便失禁。4、腦死亡(braindeath)：全腦功能不可逆喪失。腦死亡后，心跳也終將停止，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為一旦發(fā)生腦死亡，就意味著生命的終止。以下的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)供臨床參考。[伴隨癥狀]對(duì)病因診斷重要1、伴發(fā)熱先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱者常見(jiàn)于腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，巴比妥類藥物中毒等；若先發(fā)熱后出現(xiàn)意識(shí)障礙則常見(jiàn)于重癥感染性疾病如腦炎、腦膜炎等。2、意識(shí)障礙伴癱瘓常見(jiàn)于腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦占位性病變等。3、意識(shí)障礙伴血壓的改變高血壓多見(jiàn)于高血壓腦病，腦血管疾病等；低血壓多見(jiàn)于休克。6、意識(shí)障礙伴心動(dòng)過(guò)緩多見(jiàn)于顱內(nèi)高壓，嗎啡類藥物中毒，高度房室傳導(dǎo)阻滯等。7、意識(shí)障礙伴腦膜刺激征多見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎等。8、意識(shí)障礙伴皮膚黏膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒。[問(wèn)診要點(diǎn)]1、意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間、誘因、緩急、表現(xiàn)及進(jìn)程。2、相關(guān)的伴隨癥狀。如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、咯血、水腫、心悸、發(fā)紺、血壓改變、癱瘓等。3、既往史及藥物、毒物接